1. Corte Suprema. Recurso de protección. Aumento de precio base de plan de salud. Distinción entre indicador de variación porcentual máxima de los precios base de los planes de salud elaborado por la Superintendencia de Salud y la decisión de las Isapres de aplicar a sus precios base una variación porcentual y su cuantía. Razonabilidad o justificación requerida para una propuesta de variación del precio base de los planes de salud hecha por una Isapre no exige una vinculación directa con los planes individuales. Variación del precio base de los planes de salud debe justificarse en los precisos factores que la Ley N° 21.350 establece. Improcedencia de proponer variación del precio base de plan de salud sin fundamentar la decisión en los parámetros establecidos en la Ley N° 21.350. Vulneración de la igualdad ante la ley. Arbitrariedad en la decisión de proponer alzar porcentualmente en un 7,6% todos los planes de salud que administra la Isapre recurrida. Isapres prestan un servicio de seguridad social estrictamente regulado. Deber de motivar las decisiones que afecten a sus afiliados

2. Corte de Apelaciones de Iquique. Recurso de protección. Modificación injustificada y unilateralmente el precio base de su plan de salud. Facultad revisora de las Isapres, exige que el alza aplicada responda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan. Falta de fundamentos que justifiquen la adecuación del precio base del plan de salud de la recurrente. Vulneración de la garantía constitucional del derecho de propiedad del recurrente.

3. Corte de Apelaciones de Santiago. Recurso de protección. Modificación injustificada y unilateralmente el precio base de su plan de salud. Carta de adecuación de plan de salud de recurrente no satisface la exigencia de razonabilidad al no ser suficientes para explicar el motivo o razón del aumento. Porcentaje indicado en la carta no particulariza en las realidades de cada institución, por lo que no puede pretenderse reajustar los precios con sólo estos antecedentes que se invocan. Índice de Variación Porcentual» introducido por la Ley 21.350 indica las variaciones de los costos incurridos por las Isapres en su conjunto, no particularizando en las realidades de cada institución. Vulneración del derecho de propiedad del recurrente


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1. Corte Suprema.

Recurso de protección. Aumento de precio base de plan de salud. Distinción entre indicador de variación porcentual máxima de los precios base de los planes de salud elaborado por la Superintendencia de Salud y la decisión de las Isapres de aplicar a sus precios base una variación porcentual y su cuantía. Razonabilidad o justificación requerida para una propuesta de variación del precio base de los planes de salud hecha por una Isapre no exige una vinculación directa con los planes individuales. Variación del precio base de los planes de salud debe justificarse en los precisos factores que la Ley N° 21.350 establece. Improcedencia de proponer variación del precio base de plan de salud sin fundamentar la decisión en los parámetros establecidos en la Ley N° 21.350. Vulneración de la igualdad ante la ley. Arbitrariedad en la decisión de proponer alzar porcentualmente en un 7,6% todos los planes de salud que administra la Isapre recurrida. Isapres prestan un servicio de seguridad social estrictamente regulado. Deber de motivar las decisiones que afecten a sus afiliados

Fecha Sentencia: 18/08/2022

Cita online: CL/JUR/31982/2022

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Hechos:

La Corte Suprema confirma con declaración el fallo de la Corte de Apelaciones, deja sin efecto la comunicación de la Isapre recurrida a la Superintendencia de Salud de 17 de marzo de 2022, por medio de la cual informa que subirá un 7,6% todos los planes de salud. Consecuencialmente, se deja sin efecto el alza porcentual de los precios bases de todos los planes de salud administrados por la Isapre, informada a dicha autoridad de conformidad con lo dispuesto en el art. 198, letra e) del DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud

Considerandos relevantes.

Décimo quinto: Que, una vez emitida la Resolución Exenta SS N° 352, de 2 de marzo de 2022, y dentro del plazo previsto al efecto, la Isapre recurrida comunicó a la autoridad que aumentaría el precio base de sus planes de salud y que dicho incremento ascendería, precisamente, a un 7,6%, esto es, a la misma cifra fijada como monto máximo para estos efectos por la Superintendencia de Salud.

Décimo sexto: Que, para resolver la legalidad de dicho incremento, es necesario reiterar que el artículo 198 del DFL N° 1 de 2005 (Salud), distingue entre el indicador de variación porcentual máxima de los precios base de los planes de salud elaborado por la Superintendencia de Salud y la decisión de las Isapres de aplicar a sus precios base una variación porcentual y su cuantía, estableciendo para uno y otra requisitos y oportunidades diferenciadas.

En efecto, el indicador elaborado por la Superintendencia de Salud es, según el Diccionario, lo que sirve para indicar, esto es, mostrar o significar el máximo de la variación porcentual de los precios base de los planes de salud, esto es, en la acepción aplicable, el «límite superior o extremo a que puede llegar». Ese límite superior o extremo se calcula, para el año 2022, de conformidad con las reglas de las letras a) a d) del artículo 198 del DFL N° 1 de 2005, antes citados y al artículo segundo transitorio de la Ley N° 21.350. Y, como se expresa en la frase final de esa letra d), «El índice porcentual así fijado se entenderá justificado para todos los efectos legales». En la especie, ese límite superior ha sido publicado dentro del plazo fijado por la ley al efecto, con fecha 10 de marzo del corriente, mediante Resolución Exenta SS N° 352.

En cambio, la decisión eventual de las Isapres de aplicar o no una variación porcentual en los precios base de sus planes de salud se sujeta, para el presente año 2022, a las reglas establecidas en la letra e) del citado artículo 198 y a las del 198 bis, ambos de DFL N° 1 de 2005 y al artículo tercero transitorio de la Ley N° 21.350. Allí se dispone que dicha decisión deberá adoptarse por cada Isapre e informarse a la Superintendencia de Salud quince días después de publicado el indicador de variación porcentual máxima para cada año, que la variación decidida «en ningún caso podrá ser superior al indicador calculado por la Superintendencia de Salud» y que deberá aplicarse «a todos sus planes de salud», siempre que durante el año 2021, haya «dado estricto cumplimiento, en el año precedente a la vigencia del referido indicador, a la normativa relacionada con el Plan Preventivo de Isapres establecido por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de la Superintendencia de Salud». El procedimiento para llevar adelante tal decisión ha sido fijado por la Superintendencia de Salud, mediante Circular IF/N° 401, de fecha 30 de diciembre de 2021, que «Imparte Instrucciones sobre Procedimientos de Adecuación de los Precios Base a los Planes de Salud ajustado a la Ley 21.350».

Vigésimo: Que, en consecuencia, es posible afirmar que, conforme con la actual regulación de la materia, la razonabilidad o justificación requerida para una propuesta de variación del precio base de los planes de salud hecha por una Isapre no exige una vinculación directa con los planes individuales, sino que es de carácter general, aplicable «a todos los planes de salud» ofrecidos por la Institución de Salud Previsional correspondiente, también lo es que tal variación debe justificarse en los precisos factores que el artículo 198 del DFL N° 1, de 2005, la Ley N° 21.350 y la Resolución Exenta N° 352 establecen, y, al mismo tiempo, que no es posible aceptar que, por el solo hecho de ajustarse dicha decisión al máximo fijado por la Superintendencia de Salud, tal decisión pueda estimarse justificada o no arbitraria para todos los efectos legales.

Vigésimo quinto: Que, en consecuencia, si bien es posible afirmar que, conforme con la nueva regulación antes transcrita, la razonabilidad o justificación requerida para una propuesta de variación del precio base de los planes de salud hecha por una Isapre no exige una vinculación directa con los planes individuales, sino que es de carácter general, aplicable «a todos los planes de salud» ofrecidos por la Institución de Salud Previsional correspondiente, también lo es que tal variación debe justificarse en los precisos factores que la Ley N° 21.350 establece, reseñados en el considerando anterior.

Vigésimo sexto: Que, no obstante, la carta en la que se comunica el alza porcentual del plan base de la recurrente no hace referencia a dichos factores, sino que ofrece, como fundamentación material de la misma, «el incremento de los costos de salud registrados durante el último año e informados por la Superintendencia de Salud, llevó a las Isapres a registrar millonarias pérdidas durante el año 2021, que para el caso de Colmena ascendieron a 13.497 millones de pesos, motivo por el cual resulta indispensable realizar un ajuste a los precios base de los planes de salud en el porcentaje determinado por la Autoridad», mismo antecedente que se reproduce en el informe preceptivo.

Al respecto, lo primero que cabe observar es que el monto de las pérdidas o ganancias de la recurrida no se encuentra entre los factores señalados por la Ley N° 21.350, por lo que su invocación no puede considerarse una justificación razonable ni el motivo de la propuesta de alza porcentual del precio base del plan de salud del recurrente.

En segundo término, que la sola mención genérica de un supuesto incremento de costos informado a la Superintendencia de Salud tampoco es suficiente para cumplir con las exigencias de la letra a) del artículo 198 del DFL N° 1 de 2005, pues con ello no se da cumplimiento a la necesidad de expresar: i) la variación de los costos en las prestaciones de salud otorgadas por la recurrida; ii) la variación de la frecuencia de uso experimentada por las mismas; iii) la variación del costo en subsidios de incapacidad laboral pagados por ella; iv) el costo de las nuevas prestaciones que ha incorporado; v) la variación de frecuencia de uso de las prestaciones, que se realicen en la modalidad de libre elección de FONASA; y vi) los elementos que le han servido para incentivar la contención de costos del gasto de salud.

Vigésimo séptimo: Que, por lo expresado en los considerandos anteriores, no cabe sino concluir que la recurrida actuó de manera ilegal y arbitraria al proponer a la recurrente una variación porcentual del precio base de su plan de salud sin fundamentar su decisión en los parámetros establecidos en la Ley N° 21.350 para poder hacer tal propuesta, dentro del margen previsto por el indicador de porcentaje máximo de variación de precio base de sus planes fijado por la Superintendencia de Salud, por lo que el recurso interpuesto deberá acogerse, según se expondrá en lo resolutivo del presente fallo.

Vigésimo noveno: Que, por tanto, al acoger este recurso, para dar adecuada protección al recurrente y a todos los afectados con la decisión impugnada, con pleno respeto del principio de igualdad consagrado en el artículo 19, N° 2 de la Constitución Política de la República, esta Corte deberá declarar como arbitraria la decisión de la recurrida de proponer alzar porcentualmente en un 7,6% todos los planes de salud que administra, comunicada a la Superintendencia de Salud el día 17 de marzo de 2022 y al recurrente por medio de la carta origen de esta acción cautelar, de fecha 18 de marzo de 2022, por carecer de fundamentos ajustados a las exigencias legales, ordenando las medidas que se indicarán en lo resolutivo para restablecer el imperio del derecho, de conformidad con las facultades conferidas en el artículo 20 de la Carta Fundamental.

Trigésimo: Que, al respecto cabe consignar adicionalmente que las Isapres, al prestar un servicio de seguridad social estrictamente regulado y que impone como en el presente caso la motivación de las decisiones que afecten a sus afiliados, se sujetan a similares exigencias que los órganos de la administración para justificar la razonabilidad de sus actos, pues solo a través de una adecuada motivación «se exteriorizan las razones que han llevado a la Administración a dictarlo, exigencia que se impone en virtud del principio de legalidad. En efecto, en nuestro ordenamiento jurídico, la Ley N° 19.880, que establece las Bases de los Procedimientos Administrativos que rigen los actos de los Órganos de la Administración del Estado, consagra los principios de transparencia y publicidad, en cuanto permite y promueve el conocimiento del contenido y fundamentos de las decisiones que adopten los órganos de la Administración del Estado, calidad que precisamente detenta el organismo demandado. Es así como el artículo 11 inciso segundo del referido texto legal, previene la obligación de motivar en el mismo acto administrativo la decisión, los hechos y fundamentos de derecho que afecten los derechos o prerrogativas de las personas. A su turno, también el artículo 41 inciso cuarto del aludido texto legal dispone que las resoluciones que contenga la decisión, serán fundadas. Proceder que, por lo demás, se hace enteramente exigible por mandato del artículo 8° de la Constitución Política de la República» (Sentencia de 16 de junio de 2017, expedida en autos rol N° 3598 2017).

En esta perspectiva este tribunal también ha sostenido que «el fin último de la exigencia de motivación de todo acto administrativo no es otro que requerir la explicitación de sus fundamentos racionales, de manera tal que sean comprensibles para el administrado, proveyéndole la información necesaria para que, en caso de disconformidad o agravio, ejerza los mecanismos recursivos que le franquea la ley, tanto ante la Administración como la jurisdicción. Entonces, tal requisito no será satisfecho sino cuando los argumentos del órgano administrativo que adopta la resolución consistan en razones objetivas y comprobables que doten de razonabilidad a la decisión terminal, suprimiendo todo dejo de arbitrariedad» (Fallo de fecha 18 de marzo de 2021, dictado en causa rol N° 103.349 2020).

Finalmente, también se puede citar lo razonado en la sentencia de 21 de abril de 2021, pronunciada en autos rol N° 144.219 2020, en la que se expresa que «es un requisito sustancial en la dictación de un acto administrativo, la expresión del motivo o fundamento, pues la omisión está vinculada a una exigencia que ha sido puesta como condición de mínima de racionalidad, ya que permite y promueve el conocimiento del contenido y fundamentos de las decisiones que adopten los órganos de la Administración del Estado», destacando, en ese sentido, que «la fundamentación del acto administrativo es un elemento de su esencia, cuya existencia siempre está bajo el control de la judicatura».


2. Corte de Apelaciones de Iquique.

Recurso de protección. Modificación injustificada y unilateralmente el precio base de su plan de salud. Facultad revisora de las Isapres, exige que el alza aplicada responda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan. Falta de fundamentos que justifiquen la adecuación del precio base del plan de salud de la recurrente. Vulneración de la garantía constitucional del derecho de propiedad del recurrente.

Fecha Sentencia: 29/06/2022

Cita online: CL/JUR/25498/2022

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Hechos:

Se deduce recurso de protección en contra de Isapre por la modificación unilateral de precio base de plan de salud. Analizados los antecedentes se acoge la acción de protección deducida.

Considerandos relevantes.

Quinto: En esa línea, la jurisprudencia de nuestra Excma. Corte Suprema, ha entendido que la facultad revisora de las Isapres, exige que el alza aplicada responda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan, siendo relevante analizar los fundamentos en que el acto recurrido se sostiene y su relación con la comunicación efectuada a los afiliados.

Ciertamente, nuestro máximo Tribunal en fallo Rol N° 6909 2009 Civil ha señalado que […] la interpretación y aplicación restrictiva de las circunstancias que justifican una revisión objetiva, se apoya en el carácter extraordinario de la facultad de la Isapre y la particular situación en que se encuentran los afiliados a un plan frente a la nombrada institución, a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de contratación. De este modo se salvaguardan por una parte, los legítimos intereses económicos de las instituciones frente a las variaciones de sus costos operativos, y por otra, se protege la situación de los afiliados en la medida que la revisión de los precios solo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones apta a todos los que contrataron un mismo plan… idea que aparece remarcada, también, en el fallo Rol 84.984 2021 Civil, al señalar la Excelentísima Corte Suprema que […] la facultad revisora de la entidad de salud exige una razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión responda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan.

Sexto: Que en la especie, la recurrida no ha demostrado los factores que justifiquen la adecuación del precio base del plan de salud de la recurrente, de lo que se sigue que la actuación que se reprocha, si bien enmarcada en el artículo 197 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de Salud, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la señalada facultad, pues no se fundó en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las condiciones que se requieren para ello.

Séptimo: Que en ese contexto, el actuar de la Isapre recurrida se torna arbitrario y afecta directamente el derecho de propiedad de la actora, garantizado en el artículo 19 N° 24 de la Constitución Política, desde que la decisión adoptada implica una disminución concreta y efectiva en el patrimonio de ésta, al tener que soportar una injustificada carga derivada del mayor costo de su plan de salud, debiendo acogerse la presente acción en dicho sentido, omitiéndose pronunciamiento respecto de la otra garantía denunciada como conculcada, por estimarse innecesario.


3. Corte de Apelaciones de Santiago.

Recurso de protección. Modificación injustificada y unilateralmente el precio base de su plan de salud. Carta de adecuación de plan de salud de recurrente no satisface la exigencia de razonabilidad al no ser suficientes para explicar el motivo o razón del aumento. Porcentaje indicado en la carta no particulariza en las realidades de cada institución, por lo que no puede pretenderse reajustar los precios con sólo estos antecedentes que se invocan. Índice de Variación Porcentual» introducido por la Ley 21.350 indica las variaciones de los costos incurridos por las Isapres en su conjunto, no particularizando en las realidades de cada institución. Vulneración del derecho de propiedad del recurrente

Fecha Sentencia: 28/06/2022

Cita Online: CL/JUR/24265/2022

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Hechos:

Se deduce recurso de protección en contra de Isapre por la modificación unilateral de precio base de plan de salud. Analizados los antecedentes se acoge la acción de protección deducida.

Considerandos relevantes.

Octavo: Que, la carta a que se ha hecho referencia y con la cual la recurrida pretende justificar su decisión de adecuar el plan de salud del recurrente no satisface la exigencia de razonabilidad referida en el motivo anterior. En efecto, las fundamentaciones expresadas no resultan suficientes para explicar el motivo o razón del cual pudiera colegirse fundadamente la necesidad del aumento y que el porcentaje indicado en la carta sea el que le corresponda al recurrente en razón del aumento de los costos de salud y las circunstancias personales del afiliado.

Noveno: Que, el «Índice de Variación Porcentual» introducido por la Ley N° 21.350 y aplicado para el primer año de vigencia del mencionado cuerpo legal, se compone por disposición legal del promedio de los últimos tres indicadores referenciales de costos de la salud calculados por la Superintendencia para los años 2019, 2020 y 2021; indicador que sintetiza las variaciones de los costos incurridos por las Isapres en la bonificación de prestaciones y licencias médicas, es decir, hace referencia a la operación conjunta de las Isapres abiertas del sistema y no particulariza en las realidades de cada institución, por lo que no puede pretenderse reajustar los precios con sólo estos antecedentes que se invocan, ya que aquel no arroja luces respecto de las causas por las cuales en el caso concreto de la recurrente le son aplicables.

Por otra parte, si bien las cláusulas del contrato se establecen en términos generales sobre la base de la negociación entre el afiliado o cotizante y la Institución privada de Salud, en relación a planes estandarizados que el primero adscribe sin posibilidad real de incorporar condiciones particulares y sustantivas, ello no puede ser obstáculo para que en el caso de proceder a la readecuación de tal contrato por la vía de reajustar su precio, sea menester justificar, pero no de manera estandarizada, la variación de las condiciones inicialmente pactadas, lo que en el caso no ha acontecido, tornándose el alza reclamada en arbitraria.

Décimo: Que, en definitiva, la carta aviso de adecuación del plan de salud remitida por la Isapre no es suficiente para explicar algún motivo o razón del cual pudiera colegirse fundadamente que es necesario aumentar el costo del precio base del plan de salud pactado primitivamente con la recurrente.

UNDÉCIMO: Que, en consecuencia, cabe precisar que si bien la Isapre tiene una facultad legal para hacer la mentada adecuación del precio base del plan de salud de la recurrente, de acuerdo con lo previsto en el artículo 197 inciso tercero del Decreto con Fuerza de Ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, tal facultad resulta excepcional frente a la regla general establecida en el artículo 1.545 del Código Civil y, por consiguiente, sólo puede ser aplicada por la recurrida en forma restringida. Por lo anterior, la facultad revisora de la entidad de salud previsional debe entenderse condicionada a un cambio efectivo y verificable del valor de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos, de lo que se sigue que la recurrida, al disponer el aumento del plan de salud de la recurrente de la manera indicada, ha actuado en forma arbitraria, pues su conducta no aparece revestida de la necesaria racionalidad y fundamento, por lo que el recurso de protección debe ser acogido, pues el actuar arbitrario descrito ha atentado contra la garantía establecida en el artículo 19 N° 24 de la Constitución Política de la República, al obligar al afiliado a pagar una suma mayor de dinero que aquella a la que está obligado.