Carolina Carreño Orellana[1]

“¿Tiene toda personas derecho a que los mecanismos
 que el hombre ha descubierto para proteger la salud
(…) les sean conferidos de forma gratuita?,
¿O eso depende de la capacidad económica del interesado?[2]   

RESUMEN:

En Chile, el derecho a la salud se ha convertido en uno de los derechos sociales de mayor preocupación ciudadana. En el centro de la discusión se encuentran las obligaciones que tiene el Estado en su protección y garantía frente a las progresivas expectativas de las personas por acceder a mayores y mejores prestaciones y, especialmente, de que el sistema entregue la misma calidad a todos los ciudadanos independiente de su capacidad económica[3]. Lo anterior viene siendo un reclamo ciudadano desde que nuestro país volvió a la democracia y que pese a las reformas aún no logra concretarse. En la presente ponencia, se revisará cuáles han sido los motivos que impiden que aún no se haya logrado dar el salto en calidad y equitatividad en el servicio que entrega el Estado en materia de salud y cómo ello se ha vuelto una más de las grandes aspiraciones a concretar de la Convención Constituyente.

Para ello, se estudiará el costo de la salud en Chile en cuanto prestación de servicios y un comparativo de costo versus accesibilidad entre el sistema público y privado con el fin de revisar si acaso a mayor precio que se pague ello se traduce en mejor salud. También se hará una revisión de la compra de servicios (producción y consumo de atención médica por subsistema) y las diferencias de costo por prestación y cómo el Estado, ante insuficiencia de recursos, paga hasta 13 veces más por una cama en una clínica privada para destrabar las listas de espera de los pacientes. Luego de ello, se estudiará por qué el escenario del sistema económico actual no es compatible con esta aspiración ciudadana. Por último, se desarrollará una propuesta que intenta subsanar esta incompatibilidad de la mano con la futura Carta Política: el Estado de Bienestar.

ABSTRACT:

In Chile, the right to health has become one of the social rights of greatest concern to citizens. At the center of the discussion are the obligations of the State in its protection and guarantee in the face of the progressive expectations of people to have access to more and better benefits and, especially, that the system provides the same quality to all citizens regardless of their economic capacity. This has been a citizen’s demand since our country returned to democracy and, despite the reforms, it has not yet materialized. In this paper, we will review the reasons that have prevented the country from making the leap in quality and equity in the health service provided by the State and how this has become one more of the great aspirations of the Constituent Convention.

To this end, the cost of health in Chile will be studied in terms of service provision and a comparison of cost versus accessibility between the public and private systems in order to review whether the higher the price paid, the better the health. There will also be a review of the purchase of services (production and consumption of medical care by subsystem) and the differences in cost per service and how the State, in the face of insufficient resources, pays up to 13 times more for a bed in a private clinic to unblock patients’ waiting lists. After that, it will be studied why the current economic system scenario is not compatible with this citizen aspiration. Finally, a proposal will be developed that attempts to remedy this incompatibility hand in hand with the future of the new Constitution.

PALABRAS CLAVES:

salud- derechos sociales- Estado Social de Bienestar- justicia distributiva

  1. EL GRAVE DIAGNÓSTICO DEL ACTUAL SISTEMA DE SALUD CHILENO

Si bien Chile goza del mayor ingreso per cápita ajustado a la capacidad de compra de la Región, es el segundo país de América Latina con menor índice de pobreza (11,7%) y presenta los más bajos índices de mortalidad infantil y desnutrición[4], no encabeza la lista de los países con mayor gasto en salud como porcentaje del producto interno bruto (PIB) (8,1)[5]. En cuanto a los recursos para este ítem, el número de médicos y enfermeros por habitantes es bajo si se compara con el promedio OCDE[6]. En concreto, existen 2,5 médicos cada mil habitantes, frente a un promedio de 3,4 de la OCDE. Esta diferencia es más pronunciada en el caso de los enfermeros, donde en Chile hay 2,7 cada mil habitantes mientras que en la OCDE en promedio hay 9[7]. Luego, de los 41.623 médicos inscritos (49% generales y 51% especialistas), 52% ejercen en el sector privado (62% si se considera en términos de horas médicas) y el 48% restante en el sector público[8]. Por otra parte, hay 2,1 camas de hospitales por cada 1 000 habitantes, mientras que el promedio de la OCDE es de 4,6[9]. El número de equipos médicos, si bien se ha elevado, todavía se ubican muy por lejos el promedio de la OCDE. En efecto, en Chile existen 12 equipos de resonancia magnética y 24 equipos de tomografía axial computarizada (TAC) cada un millón de habitantes, mientras que el promedio de la OCDE es de 16 y 26, respectivamente[10]. En relación con las atenciones de salud, el número de consultas médicas y exámenes por personas también es bajo al compararse con el promedio de la OCDE.

Del porcentaje destinado del PIB a salud, un 50% del gasto total en ese ítem es financiado con gasto público, cifras que se encuentran muy por debajo del promedio de los países miembros de la OCDE. Adicionalmente, el gasto en bolsillo[11] representa una proporción muy elevada del gasto total en salud, correspondiente a un 32.2% del total versus el 19% promedio en los países de la mencionada organización[12]. Del porcentaje en gasto en salud, los medicamentos, principalmente ambulatorios, constituyen el principal ítem de gasto (31%), seguido por los servicios dentales (16%) que en Chile tienen escasa cobertura[13]. En el caso de las consultas médicas, las personas consultan 3,5 veces al año un médico, mientras que el promedio de la OCDE es de 6,8[14]. Por su parte, se realizan 20 resonancias magnéticas y 89 TAC por cada 1.000 habitantes, mientras que en promedio en la OCDE se realizan 63 y 142, respectivamente[15]. Luego, el producto financiero “seguro complementario” ha crecido sostenidamente durante los últimos años, ya que si en el período 2013-2015 el PIB aumentaba en promedio un 2,2% el monto destinado a primas de seguro de salud lo hacía en un 6,8%[16]. Pero estos instrumentos tienen una debilidad. Un informe de la Superintendencia de Salud del año 2017 concluyó que los seguros complementarios no cuentan con regulación sanitaria y presentan una menor fiscalización con respecto, por ejemplo, a los seguros de vida. Además, indicó que los usuarios se ven expuestos a bajos niveles de transparencia, importantes asimetrías de información, términos de contratos o aumento de precios unilaterales frente a siniestralidad, discriminación por sexo, edad y comorbilidades, entre otros problemas[17].

Por otra parte, recordemos que nuestro país posee actualmente un sistema de salud fracturado donde existen dos subsistemas: el público (Fonasa) y el privado (Isapres y seguros complementarios). Para su sostenibilidad el mayor aporte lo realiza el factor empleabilidad de los cotizantes. Sin embargo, estudios han demostrado una baja considerable en la proporción de trabajadores dependientes, a lo que se suma el aumento del sector informal representado por el trabajo independiente, la contratación externa u los empleos a tiempo parcial o temporal. Esto atenta contra una seguridad social basada en cotizaciones de trabajadores dependientes, debiendo participar el Estado, lo que se reafirma con la información entregada con la entidad pública, que indica que menos de un 25% de la población trabajadora afiliada paga sus cuotas por un año completo[18].

Por su parte, la CEPAL estima que la inequidad en salud en Chile se expresa en materias financieras, existiendo una tensión entre el financiamiento contributivo y no contributivo. A juicio de la entidad, aquello es un signo inequívoco de inequidad pues en Chile el acceso, en la mayoría de los casos, se encuentra íntimamente supeditado al “gasto de bolsillo”. Luego, para el director de la Fundación “Creando Salud” el diagnóstico es que, dado que existen altos precios en términos de las atenciones, medicamentos y otros, el acceso queda determinado por el bolsillo de las personas. Para la OMS el nivel de “gasto de bolsillo” en nuestro país, comparada con países de la OCDE, es mucho más alto en relación al gasto público[19] y, de acuerdo a la CEPAL -como promedio para América Latina- existiría una alta inequidad si se mide por pago de bolsillo: el echarse la mano al bolsillo es un indicador importante de la capacidad de acceso a los sistemas de salud y una alta segmentación del sistema público y la seguridad social tanto en el ámbito del financiamiento como en el ámbito de la prestación[20]. Esta situación es posible observarla en la sociedad chilena en relación con las desigualdades de clase y género en términos contributivos: el quintil más rico de la población (54,9%) versus el más pobre (20,4%) y entre hombres (32,3%) y mujeres (18,9%)[21]. Pero, además, la inequidad se observa en la capacidad de oferta del sector público en las consultas generales y las de urgencia versus las consultas de especialidad. Ahí, es posible encontrar un mayor número de personas de bajos ingresos que usan las dos primeras en atención a sus características de universalidad, eficiencia y gratuidad en la mayoría de los casos. Esas características no se observan en las consultas de especialidad (donde en el sector público la atención es muy lenta y hay enormes listas de espera) donde aquí se invierte la relación y son los sectores de más altos ingresos los que concurren en mayor número que los de menores ingresos. Entonces, el acceso a la salud en Chile tiene un alto costo. Y si se aspira a una atención rápida y de mejor calidad el costo se encarece aún más. Tema aparte es el costo de los medicamentos donde sus precios varían, de acuerdo con la patente o marca: los genéricos (que no provienen de determinado laboratorio) son más económicos que aquellos que presentan un número de fantasía pese a tener el mismo compuesto que los anteriores. En el extremo de la línea de precios están los medicamentos para los casos críticos o enfermedades huérfanas, es decir, para enfermedades raras que tienen muy poca comorbilidad. Sus valores suman varios ceros por dosis, que la mayoría de las veces deben ser suministradas mensualmente y son, por ende, de muy difícil acceso.

Para la doctrina especializada, el diagnóstico es evidente: en Chile no solamente se invierte poco en salud, sino que además “invertimos muy poco con aportes estatales[22]” lo que da origen a una profunda inequidad en acceso a la salud dependiente de los ingresos particulares de cada persona, de modo a mayores ingresos mejor nivel de salud y viceversa. A lo anterior, es necesario agregar el hecho de que la mayor fuente de financiamiento en salud (37% del total) proviene directamente del bolsillo de las familias[23] lo que produce un efecto muy negativo al tratarse de un gasto regresivo que, en casos de enfermedades catastróficas como se revisará más adelante, pueden llevar a las familias a la pobreza.

Un suceso que ha reflejado indefectiblemente la inequidad que existe hoy en Chile en salud se refiere con la diferencia de la tasa de mortalidad en los contagios Covid-19 entre hospitales públicos y clínicas privadas. Los casos extremos los encontramos en el Hospital Padre Hurtado con un 25,1% de fallecidos versus la Clínica Las Condes con un 5%. El director (s) del Padre Hurtado ha explicado estas cifras entendiendo la desigualdad social como un factor determinante: su recinto ha recibido principalmente pacientes empobrecidos con enfermedades crónicas mal atendidas, a lo que agrega la dramática saturación en la que los funcionarios han estado trabajando “teniendo que definir a quién conectan a ventilación, porque tiene posibilidades de salir, y aquellos que no tienen posibilidades[24].

Con todo, si bien nadie podría poner en duda los importantes avances que ha tenido el país en indicadores de salud pública en las últimas décadas -ya sea en la reducción de niveles de mortalidad infantil, materna, cobertura de agua potable y alcantarillado-[25], el actual modelo, inspirado en los principios constitucionales de subsidiariedad y protección a la propiedad, se presenta -como ya habíamos señalado- como un sistema fragmentado cuya composición privada recibe a la población más joven, sana (en su mayoría hombres) y con mayores ingresos. Por lo demás, las Isapres han promovido un alza sostenida y unilateral de los precios de sus planes de salud que ha fomentado la cautividad de sus afiliados afectando especialmente a la tercera edad y/o a los pacientes con enfermedades crónicas o preexistentes[26]. De esta manera, las Isapres tienen como fuente del negocio el principio de “selección de riesgo”, captando a todos los individuos que les generen un beneficio económico y expulsando a los más costosos (pobres, enfermos y viejos)[27]. Todo lo anterior se ve reforzado debido a que la provisión y el acceso a la atención de salud en el sector privado se rige por las leyes del mercado, no sólo por la oferta y demanda de sus planes, sino también a través de la adquisición de clínicas y centros médicos que están controlados por varios holdings, lo que genera integración vertical y una fuerte concentración económica convirtiéndose en uno de los sectores con mayores tasas de utilidades del  país, siendo hoy la segunda industria más rentable después de la minería.

En cuanto a rentabilidad, este subsistema ha recibido importantes ganancias: la tasa de crecimiento real de las primas totales per cápita ha sido de 5,2% al año y desde 1990 se ha elevado 3,5 veces[28], disminuyendo la cobertura desde el 30% de la población en el año 2000 a un 14,5% en la actualidad y con una rentabilidad de 35% superior a la de las compañías de seguros generales (7,4%), las compañías de seguros de vida (11,7%) y los bancos (17,5%)[29]. En contraposición, el sistema público (lógicamente) no sólo no recibe réditos, sino que además está limitado por los escasos recursos públicos que lo sostienen, lo que ha ocasionado que la red de prestadores esté en constante colapso y con problemas de deuda, lo que se traduce en un servicio donde escasean los medios, una adecuada infraestructura y la buena y rápida atención. Uno de los efectos más complejos que ocasiona la falta de recursos en el sector público -y que retrata de forma gráfica la falta de protección para la población más vulnerable-, son las listas de espera que se traduce en cientos de personas esperando el acceso a una determinada prestación (por ejemplo, consulta médica, examen diagnóstico o cirugía)[30].  Lo anterior se ha vuelto un incentivo perverso para que los ciudadanos con más recursos continúen prefiriendo la salud privada mientras la gran mayoría de la población que, debido a sus bajos ingresos, pasa a engrosar la demanda del sistema estatal[31].

La mencionada escasez de recursos entregados al sector público de salud ha sido histórica, aunque se manifestó con mayor intensidad durante la dictadura militar, donde fue prácticamente cero. Con posterioridad, aunque en los primeros años de los gobiernos de la Concertación aumentó escasamente el aporte fiscal, entre 1999 y el 2009 la capacidad hospitalaria del sistema público fue reducido en un 12%. En contraposición fue fortalecida la “modalidad de libre elección” (MLE) en el cual el sistema privado viene a “subsidiar” al público por medio de la facilitación de su infraestructura (atención médica, exámenes, operaciones, entre otros) con el fin de reducir las listas de espera de este último, debiendo pagar el paciente un copago considerablemente menor en comparación al valor real de la prestación en la red privada. La diferencia del costo entre el valor real de esta prestación y el copago lo cubre Fonasa. Un ejemplo de esta modalidad es el costo que paga el Estado por concepto de “días cama”, servicio que facilitan los privados al sistema público cada vez que la demanda por hospitalización supera los cupos disponibles en la red. En términos de costos, sólo en el año 2012, Fonasa facturó un poco más de US$ 2 millones a algunas de las principales clínicas del país entre enero y abril de ese año. Según información entregada a través de Transparencia, dichos fondos se destinaron a nueve clínicas del país, de 32 prestadores en convenio, totalizando pagos por $ 1.160 millones, lo que constituye un 28% más de lo que se había pagado el año anterior. De ellas, tres son las que concentran los mayores pagos: Clínica Isamédica, de Rancagua, y las clínicas Indisa y Tabancura, de la Región Metropolitana, que juntas suman más de $ 700 millones. Las camas más utilizadas corresponden a las que se ubican en las unidades de cuidados críticos (UCI, UTI), seguidas por las coronarias, básicas y, finalmente, agudas[32]. Por último, y con respecto a la importancia relativa de la MLE en el sistema, un estudio reflejó que, para el año 2016, el 37% del total de prestaciones se realizaron en el sector privado (las que incluyen APS). Luego, la importancia relativa de la MLE se asocia directamente al porcentaje de cobertura que Fonasa le da a la prestación, por lo que, por ejemplo, en ese año sólo un 17% del total de días cama tienen como origen la MLE, pues Fonasa financiaba solo un 1,4% del precio total (contra un 76,6% de la Isapre) mientras que, en el ámbito de las consultas, el 51% fue realizadas por el sector privado, las cuales tienen porcentaje de cobertura mucho mayores y cercanos al 50%[33]. Lo descrito anteriormente trae como consecuencia lógica un desvío de parte importante del gasto público destinado a salud a los prestadores privados a través del pago de compras y subsidios[34], de forma tal que el Fisco termina pagando sobreprecios que se traducen en gigantescas utilidades para el sector privado.

Para el Colegio Médico, la incapacidad del sector público de auto sustentarse y cubrir las demandas, en parte influidas por su déficit financiero, ha generado un círculo vicioso, en el cual, para satisfacer la demanda incumplida, se generan enormes traspasos de recursos al sector privado por medio de precios que superan con creces los costos de producción de los prestadores públicos lo que, a su vez, ha contribuido a un déficit de inversión de este sector, tanto en infraestructura como en generación de capacidades. Luego, es posible sostener que estos esquemas de financiamiento producen una distribución desigual del gasto sanitario, ya que la lógica de mercado y la segregación legitimiza este sistema dual que ubica a Chile como un caso anómalo que vulnera los principios de la seguridad social. Así, al sistema privado se le permite discriminar por el riesgo individual de cada afiliado (lo que, por lo demás, es propio de un seguro privado, pero no de la seguridad social[35]) lo que, al mismo tiempo, produce una afectación estática y dinámica del financiamiento de sistema público: estáticamente, pues a Fonasa ingresa la población con mayor morbilidad y, dinámicamente, pues existe una migración importante desde el sistema privado al sistema público durante la adultez tardía o en caso de aparecer una enfermedad porque las personas no pueden seguir costeando los altos montos de las cotizaciones de la entidad privada. Como ya dijimos, esto da como resultado que el fondo público recibe una sobrecarga de población altos índices de enfermedad lo que genera un aumento en el gasto del servicio de salud[36].

Entonces, aunque la reforma Auge-Ges buscaba disminuir las inequidades en salud garantizando la cobertura, el acceso, la oportunidad (plazos máximos de atención) y el financiamiento a un conjunto de atenciones para un grupo priorizado de problemas de salud (que al día de hoy alcanzan 80 patologías y que se aplican tanto en Isapre como en Fonasa), hemos revisado que la actual estructura del sistema de salud, y las consecuentes normas dictadas posteriormente, ha mermado el sistema público mediante la fuga de recursos que se traduce en una administración deficiente de los mismos, reforzando la falta de equidad entre loa afiliados de Fonasa e Isapre.

  1. DERECHOS SOCIALES Y SU LEGÍTIMO GASTO SOCIAL

Pese a las reflexiones anteriores es necesario recordar la siguiente primicia: por lamentable que sea, la escasez de recursos sí es una razón legítima para no proteger un derecho como la salud[37]. Es por ello por lo que cuando una comunidad reconoce, protege y financia un derecho como la salud implica que se trata de un interés de toda la comunidad, un “interés público”, de los intereses más profundos de sus miembros. Ese derecho ayuda a obtener bienes para muchos individuos, aparte de los que ya lo están ejerciendo y es por esa razón que la mayoría de los derechos se financian con las rentan generales de una sociedad en lugar de hacerlo con tasas de usuarios limitadas y específicas[38]. Buena parte de los discursos de fundamentación de los derechos sociales los vinculan con exigencias de redistribución.

Los derechos sociales aparecen como instrumentos para compensar las desigualdades sociales y económicas generadas por un desequilibrado reparto de los bienes sociales que genera el modo de producción capitalista, ideas a las que adhieren Prieto[39] y Abramovich y Courtis[40]. Por su parte, Arango[41] subraya la vinculación de los derechos sociales con la justicia compensatoria, como instrumentos para equilibrar las situaciones de déficit que deben ser resueltas con carácter previo a la distribución de cargas y beneficios. Constituyen instrumentos de una política de redistribución o distribución igualitaria de las condiciones fácticas necesarias para el disfrute de la libertad, garantizando las prestaciones positivas dirigidas a asegurar a todos ese nivel de vida mínimo que constituye el presupuesto para el ejercicio de la libertad, compensando o igualando a quienes por su posición desventajosa es la escala social no pueden procurarse dichos bienes por sus propios medios[42].

Con todo, la solución no pasaría por constitucionalizar todos los derechos, porque ello no obedece a una lógica meramente constitucionalista, sino que del estado de la economía y las finanzas públicas, de modo que si bien todos los derechos podrían estar protegidos lo estarán hasta cierto punto, el que dependerá de las decisiones presupuestarias sobre la asignación de los recursos públicos escasos. En ese sentido, Holmes y Sunstein nos recuerdan el papel inevitable de las decisiones políticas en la creación del presupuesto público[43] y, en especial, del problema generalizado que surge cuando los intervinientes de un problema jurídico se concentran en un sólo aspecto de la cuestión y excluyen todos los demás, denominado aquello como “problema de la atención selectiva[44]”. Para los autores, el problema de la salud, y todos los asuntos de los derechos, deberían resolverse no preguntando qué proteger, sino cuánto proteger o, más bien, hasta cuánto proteger[45] ya que, en definitiva, las tres generaciones de derechos no son tipos de reclamos por completo distintos, sino un todo continuo. Pensarlos de esta forma elimina el problema de la inflexibilidad de los derechos, que como cualquier otra cosa que tenga costo es por definición incompleta, pero también vuelve posible responder a la pregunta sobre la decisión del financiamiento del derecho a la salud o sobre quién decidirá qué nivel de financiamiento tendrá, ya que al prestar atención en sus costos no sólo se dirige la atención al cálculo presupuestario, sino también a problemas de tipo filosófico básicos de una justicia distributiva y transparencia democrática[46]. Luego, ¿cuál es el sistema económico que mejor recoge estos requerimientos?

  1. LA INSTAURACIÓN DEL MODELO SOCIAL DE BIENESTAR: EQUIDAD Y JUSTICIA DISTRIBUTIVA

3.1. SUBSIDIARIEDAD: UN PRINCIPIO EN RETIRADA

En relación al modelo actual, Thomas Piketty introduce una perspectiva histórica y crítica que pone en evidencia las falencias del Estado subsidiario chileno afirmando que «es necesario inventar nuevas herramientas para retomar el control de un capitalismo financiero que se ha vuelto loco, renovando y modernizando, profunda y permanentemente, los sistemas de impuestos y gastos, que son el corazón del Estado social moderno y que alcanzaron un grado de complejidad tal, que a veces amenaza gravemente su inteligibilidad y su eficacia socioeconómica[47]«. Asimismo, postula que «la redistribución moderna no consiste en transferir las riquezas de los ricos a los pobres, o por lo menos no de manera tan explícita; reside en financiar servicios públicos e ingresos de reposición más o menos iguales para todos, sobre todo en el ámbito de la educación, la salud y las jubilaciones[48]«.

 

En sus inicios, mediados del siglo XX, la subsidiariedad tuvo como objetivo la defensa de los derechos del individuo y de las sociedades intermedias frente a los regímenes totalitaristas de la época, en el marco de la defensa de la propia Iglesia frente a la amenazada totalitaria. Su postulado principal sostenía que tanto los individuos como las comunidades intermedias debían desarrollar aquellas actividades que estuvieran en condiciones de realizar por sí mismas, sin interferencia de sociedades superiores, como el Estado[49]. Entonces, su postura correspondió a una realidad histórica determinada por los crecientes totalitarismos de la época que empujó al Estado a absorber a los individuos en sus diferentes actividades, especialmente en la economía donde actuó como cogestor, contratista y fiscalizador. Posteriormente, la Escuela de Chicago recogería la aplicación económica de este principio, defendiendo la libre iniciativa privada en el desarrollo de actividades económicas y llevando al Estado a una posición abstencionista, ideas que, como sabemos, serían recogidas e incorporadas por un grupo asesor de la Junta militar y que significó la positivización del principio entendido como pilar fundamental en el ordenamiento constitucional de la época[50].

 

Fue así como pasó a formar parte de las bases de la institucionalidad, legitimándola para la solución de cualquier conflicto y en la interpretación de cualquier norma, incluso a los derechos, siendo comprendidos a partir de entonces como “prestaciones que no dependen del aparato público, sino que de los particulares quienes están obligados a proporcionarlas[51]”. Sin embargo, esta modalidad ha generado, a juicio de Bassa, un vicio importante y es si la prestación es entregada por el particular los conflictos que puedan producirse en su ejecución son resueltos aplicando los criterios contractuales de solución de conflictos, generando una relación jurídica desfavorable para el titular del derecho que se ubica –siempre- en una situación de desventaja respecto a la empresa y quedando el Estado relegado a una mera función de ente fiscalizador[52]. Y esto es así porque desde la lógica neoliberal en la que Chile ha estado inserto, desde entonces, impera el paradigma mediante el cual el intercambio libre y desregulado de mercancías permite la coordinación de miles de individuos lo que, a su vez, producirá el equilibrio de todos los agentes de manera espontánea. Sin embargo, los bienes públicos no apropiables no se mueven con esa dinámica y es el Estado el que financia su producción; en ese sentido, el “problema público” es el de la producción y distribución de esos bienes que el mercado no puede producir o distribuir. Para Atria, el lenguaje mismo de los bienes públicos implica una serie de problemas, ya que no sólo implicaría que el Estado debiera emular al mercado para producir estos bienes de la manera más eficiente, como lo haría el mercado[53], sino que, además, implicaría que lo público es consecuencia de un déficit del mercado y, por ende, sólo existiría en la medida que existiera ese déficit, es decir, lo público sería tratado como una muleta, algo necesario, porque un defecto impide vivir de un modo normal. Para el autor, esta situación de confusión sobre lo público es consecuencia de pensar lo público con categorías neoliberales, es decir, negando lo público y, en ese sentido, la solución pasa más por la sola idea de derechos sociales, sino que es necesario también determinar que lo público es en sí la esfera de la ciudadanía y los derechos sociales son una manifestación de lo público[54]. Por lo pronto, dicha esfera pública es el espacio donde cada individuo cuenta como uno, primando la ciudadanía y la igualdad, de modo que es en lo público donde se puede actuar políticamente para cambiar la forma en que la vida está organizada y es, a su vez, la consecuencia de entender que las condiciones en las que viven los ciudadanos son aspectos sobre las que pueden tener algún control. Y son por esas razones por las que para Atria resultaría incomprensible que el Estado actúe imitando en todo lo que sea posible a los agentes de mercado. Para el autor, es posible que haya soluciones privadas a problemas públicos, pero sólo bajo un régimen conforme al cual esos problemas sigan siendo entendidos como problemas públicos, punto en el cual comienza a pensarse en un Estado de Bienestar.

 

3.2. PENSANDO EN UN MODELO DE BIENESTAR EN CHILE

 

En primer lugar, hay que distinguir ciertos conceptos: el Estado Social de Derecho (o Estado Social), el Estado de Bienestar (Welfare en inglés) y la Economía Social de Mercado o Sozialmarketwirtshchaft (ESM). El concepto de Estado Social de Derecho es un concepto fundamentalmente constitucional conceptualizado por los alemanes a través de un nuevo sistema político, económico y hasta cultural, el cual decidieron adoptar luego de las múltiples crisis que sufrieron durante y después de las dos guerras mundiales y pretende garantizar los derechos sociales mediante su reconocimiento en la legislación y mediante políticas activas de protección social, frente a la enfermedad y al desempleo, de integración de las clases sociales menos favorecidas, evitando la exclusión y la marginación, de compensación de las desigualdades, de redistribución de la renta a través de los impuestos y el gasto público tendiendo a la intervención en el mercado y la planificación de la economía, todo ello en contra de los principios del liberalismo clásico. Se le denomina “Social” porque es intervencionista y, a diferencia del liberalismo, se preocupa por el colectivo y todo lo que suceda con o venga de él[55]. Se funda en el principio de legalidad y en el respeto de los derechos fundamentales, de modo que la fuente y medida de toda autoridad es siempre el derecho mismo. Es un Estado democrático, representativo y a su vez un Estado de garantías, que protege el goce efectivo de los derechos económicos, sociales y culturales.

 

Este concepto suele confundirse con el Estado de Bienestar, muchas veces usados como sinónimos, aunque los orígenes de este último son muy diferentes del movimiento constitucional. Su fundamentación teórica, con criterios claramente de izquierda progresista acepta abiertamente la intervención del Estado para remover desigualdades y para garantizar la igualdad real. En efecto, la relación existente entre Economía social de mercado y Estado Social o Estado de Bienestar es una relación de causa y efecto y, si se le prefiere, de legitimación[56]. Con todo hoy en día, puede diferenciarse un viejo Welfare estatal, paternalista y total versus el nuevo Welfare subsidiario, promotor de capacidades, integrante de la sociedad civil e impulsor del Tercer Sector[57] .

Como se indicaba, la ESM fue el modelo económico usado por la República Federal de Alemania luego de la II Guerra Mundial, trayéndoles excelentes resultados, haciendo de Alemania lo que es hoy en día y permitiéndole recuperarse después de la profunda crisis en que quedó luego de los dos grandes conflictos bélicos mundiales[58]. Se fundamenta en la convicción de que el mercado en combinación con la propiedad privada de los medios de producción (es decir, el rasgo esencial del capitalismo) constituye no sólo la modalidad más eficiente de coordinación económica, sino también una condición necesaria para garantizar la máxima libertad política[59] la que, a su vez, ha sustentado el crecimiento económico, el bienestar social y la garantía de los derechos[60] y cuya base, con algunas transformaciones, será el Estado Social de Derecho[61]. En palabras de Bassa, el Estado Social no significa una ruptura, sino que es la inevitable adaptación de las notas clásicas del Estado de Derecho a un nuevo contenido y condiciones sociales, siendo uno de sus factores determinantes la creciente convivencia de diferentes principios, así como una adecuada comprensión de la realidad y su consiguiente regulación por el derecho[62]. Para Ferrajoli, “mientras el Estado de derecho liberal debe sólo no empeorar las condiciones de vida de los ciudadanos, el Estado de derecho social debe también mejorarlas; debe no sólo no representar para ellos un inconveniente, sino ser también una ventaja[63]”. Esta diferencia va unida a la dispar naturaleza de los bienes asegurados por dos tipos de garantías. Las garantías liberales o negativas, basadas en prohibiciones que sirven para defender o conservar las condiciones naturales o pre-políticas de existencia: la vida, las libertades, las inmunidades frente a los abusos de poder, y hoy hay que añadir, la no nocividad del aire, del agua y en general del ambiente natural. Por el contrario, las garantías sociales o positivas están basadas en obligaciones y permiten pretender o adquirir condiciones sociales de vida: la subsistencia, el trabajo, la salud, la vivienda, la educación, etcétera. Las primeras están dirigidas hacia el pasado y tienen como tales una función conservadora; las segundas miran al futuro y tienen un alcance innovador[64]. Así, las reivindicaciones sociales se trasladan desde el ciudadano al Estado, el que empieza a incorporar entre sus funciones la asistencia social, hecho que no significará la reducción de la función del Estado del traspaso de la caridad privada a una pública, sino que, por el contrario, genera un conjunto de derechos que protegen a los trabajadores y sus familias. Lo anterior, transforma la concepción de la función del Estado entendida ahora como una responsabilidad jurídica, garantizada a nivel constitucional, donde la persona necesitada deja de ser objeto de la relación asistencial y se convierte en un sujeto portador de derechos[65].

En síntesis, el modelo de Bienestar motiva la transición de un rol pasivo del Estado a uno activo, quien pasará a hacerse cargo de promover el bienestar generalizado de la sociedad o la colectividad con el fin de legitimarse desde su función social. Se trata de un Estado que reconoce para cada ciudadano el derecho a acceder a un nivel de vida adecuado, lo que en palabras de Stuart Mill se trataría de una Democracia como desarrollo[66] que requiere y exige que se rebajen los supuestos de mercado acerca del carácter del hombre y la sociedad, que se abandone la imagen del hombre como consumidor maximizador y que se reduzcan las desigualdades económicas y sociales actuales[67]. Y así como es necesaria una teoría de la democracia que permita la posibilidad de exigir, institucionalmente, la garantía de poder gozar de un nivel de vida adecuado, también se requiere una concepción de Estado que permita desarrollar este principio de la democracia[68] y esta concepción del Estado no es otra que la noción de Estado Constitucional, Social y Democrático de Derecho. Entre sus valores inspiradores destacan la dignidad de la persona, la igualdad material como consustancial a la democracia y el pluralismo, entendida como un valor autónomo que tiene una proyección tanto democrática como social, una variante de la libertad y la solidaridad. Ahora bien, estos idearios sólo quedarían en el papel si no fuera porque el Estado social se considera a sí mismo como un interventor de la economía a través de una Constitución democrática y que para García Pelayo es una condición imprescindible para que éste pueda cumplir con sus funciones esenciales, como son la de asegurar la existencia, el orden y el bienestar de la sociedad[69]. Esta Constitución económica, ciertamente que consagrará la propiedad privada, pero ella deberá conjugar con los intereses sociales generales correspondiéndole al Estado garantizar tanto la existencia de aquélla como la de éstos.

 

Para Viera, lo esencial del Estado Social es que el orden existente (el modelo capitalista liberal) no se reconoce como justo en principio, ni tampoco se admite que la sociedad, como si fuera autónoma, se encuentre sustraída a la intervención estatal, ya que el nuevo Estado va a trabajar prestando asistencia a los más débiles y construyendo la vida social. Lejos de inhibirse en la actividad económica, participa activamente como un actor más, que controla, planifica e incluso corrige los desequilibrios económicos, lo que muestra la principal diferencia con el modelo liberal subsidiario que supone la separación formal entre Estado y sociedad[70]. Es, en definitiva, la figura política que supone que los poderes del Estado asumen la responsabilidad de otorgar a la generalidad de los ciudadanos las prestaciones y servicios adecuados para la satisfacción de sus necesidades vitales, velando por lo que la doctrina ha denominado la “procura existencial[71]” por medio de una serie de disposiciones legales que dan derecho a los ciudadanos a percibir prestaciones de seguridad social y contar con servicios estatales organizados en una variedad de situaciones de necesidad y contingencia[72].

Pero como en todo orden de cosas hay adherentes y opositores a este modelo económico. En una postura crítica, Pereira Menaut sostiene que el Estado Social Asistencial o Estado Social a secas -citando a Pelayo- convierte a los Estados en “managers, gestores, empresarios, distribuidores, médicos, sicólogos etc., intentado influir sistemáticamente en toda la sociedad” lo que lo vuelve distinto al Estado de derecho propiamente tal al no incrementar el imperio de la ley sino más bien al contrario, aumentando la intervención del poder estatal en la sociedad, agigantando la administración  y creando una legislación dispersa y atípica[73]. Por su parte, para Silva Gallinato no es efectivo que los Estados que han enfocado su atención a la satisfacción de los derechos sociales dentro de un sistema democrático se alejen del modelo de Estado de Derecho, ya que la mera sujeción al derecho que dicho modelo exige no sólo se manifiesta en los aspectos formales sino que también el procurar respetar y promover activamente los derechos esenciales de las personas de toda índole, dentro de un marco de sujeción al régimen democrático, lo que creer a la constitucionalista que el concepto de Estado Social y Democrático de Derecho es más apropiado y rico en su contenido que la de Estado Social a secas del autor.[74].

Luego, con relación a las críticas al modelo y las problemáticas que habría manifestado durante la crisis subprime, en palabras de Pereira Menaut aunque es indudable que este período trajo un fuerte malestar, no es el modelo el que ocasionó la debacle, sino al revés, ya que aquello habría que haberlo afrontarlo por el lado de la eficiencia y la equidad y no con el simple aumento del gasto. Pero para el catedrático no ha sido sólo producto de las crisis económicas que se han visto debilitados los Welfare, ya que ha sido la progresiva des-territorialización -ligada al fenómeno de la integración europea- la que ha expuesto cada vez más los servicios sociales a la regulación económica de la UE. En ese sentido, se ha generado un sometimiento de los servicios sociales, y en particular de las formas de organización y de las actividades prestacionales, a la lógica de la competencia, con una correspondiente sustracción al enfoque local. Esto, además de una intervención directa del Tribunal de Justicia de la Unión Europea o Tribunal de Luxemburgo con respecto a estas actividades, ha dado lugar a una gradual expansión de los servicios sociales más allá de las fronteras nacionales, con la consiguiente carga, impuesta al Estado de origen, de justificar, en cada caso, su negativa a exportar una prestación social fuera de sus fronteras, mediante el sistema de rembolso. Para el catedrático, nadie pone en cuestión el éxito y la necesidad de mantener un adecuado Estado de bienestar en el siglo XXI, ya que ha sido la mayor innovación social del siglo XX y vale la pena conservarlo y mejorarlo.

Con todo, en Chile amplios sectores académicos han recomendado que se instaure el modelo de Estado Social de Derecho como un presupuesto ético fundamental, sobre todo ad portas de la nueva Constitución. Para José Luis Cea, es imposible el desarrollo humano de la población completa del país sin el progreso simultáneo de su espíritu y de los valores morales que cohesionan el ethos nacional y, en especial, de concretar el anhelo de participación ciudadana y de grupos relevantes de la sociedad civil con el fin de lograr un desenvolvimiento armónico, la convivencia política, social y económica, pública y privada, en todas las divisiones geográficas del país[75]. En ese sentido, Cea considera que la Sociedad Civil (con mayúsculas) es un ente especialmente relevante, ya que es escuela de la democracia viva, desde la comunidad vecinal hacia arriba, así como fuente de la Constitución efectivamente invocada y aplicada en toda clase de asuntos socioeconómicos. También es figura esencial para la concreción progresiva del bien común en el marco de los principios de subsidiariedad y solidaridad y la más eficaz instancia de control y de exigencia con respecto a los gobernantes, lo que hace que se vuelva clave para la democracia efectiva. La tendencia mundial indica que una Sociedad Civil consolidada se justifica por la imposibilidad del Estado de satisfacer las demandas crecientes de poblaciones movilizadas en procura de derechos sociales, como la salud[76]. Luego, es posible también imaginar la posibilidad de instaurar un modelo de salud y seguridad social como el Welfare alemán en nuestro país. Sustentado en las bases de un Estado social, y no sólo desde una perspectiva económica-social, este modelo entiende la existencia de derechos mínimos para todo ciudadano, especialmente en el resguardo de la salud, que permiten apreciar una mezcla entre un Estado subsidiario y una correcta instauración de incentivos[77], así como construir una red de seguridad para las personas sin generar incentivos perversos a comportamientos que pudieran “encarecer” el sistema. Para esto último es especialmente relevante la actuación del Estado que brinda parámetros mínimos en distintas áreas sensibles para la población sin descuidar la estabilidad financiera del Estado.

3.2. SALUD EN MODELO DE EQUIDAD

Como se estableció en la primera parte, en Chile la relación de los gastos en salud y seguridad social en proporción al Producto Interno Bruto (PIB) estos son bastante inferiores en relación con los gastos equivalentes en los países desarrollados. También se considera inadecuada su distribución entre los sectores y dentro de los mismos: la seguridad social es generalmente regresiva, el sesgo en el gasto del segmento público de la salud favorece a la medicina curativa en detrimento de los sectores de cuidados básicos. El país posee una estructura muy desigual en oportunidades, a pesar de tener un nivel relativamente alto de mercantilización lo que se refleja en el acceso a los servicios básicos. Los problemas de la asignación, a su vez, reflejan derechos diferenciados que se otorgan a los beneficios y los servicios[78]. Todo lo anterior ha sido creado y reforzado por el modelo neoliberal que Chile ha seguido indefectiblemente desde su imposición por la dictadura.

Con todo, hay quienes postulan, como Tapia Valdés, que en el ordenamiento jurídico chileno convivirían en el ámbito sanitario el Estado subsidiario y el Estado social: el primero se desprendería del artículo 1° de la Constitución, mientras el segundo encontraría sus antecedentes en la naturaleza social del derecho, en su desarrollo normativo y jurisprudencial y, también, en el desarrollo histórico de políticas públicas para mejorar la tutela del derecho a la salud[79]. Un paso más allá, y defendiendo el modelo actual, Fermandois ha dicho que «el orden público económico se nutre de la subsidiariedad, que a su vez da lugar a otros principios derivados, como el principio de la libertad económica, la subsidiariedad económica y el Estado empresario, que consiste en el principio por el cual el Estado sólo intervendrá aquellas entidades económicas privadas cuando se cumplan los requisitos ya expuestos, o ingresará a desarrollar actividades económicas mediante empresas, cuando dichos requisitos estén cumplidos[80]”.

Luego, y particularmente respecto con el derecho a la salud garantizado en la actual Constitución chilena, el principio de subsidiariedad se aplicaría tanto en la libertad de asociación y de actividad económica de los particulares respecto de las prestaciones de salud, como en el ejercicio del derecho mismo. Sin embargo, el ordenamiento jurídico nacional, siguiendo una interpretación originalista de la Carta Política, ha ido inclinándose desproporcionadamente a favor de la libertad en desmedro de la igualdad en el ejercicio de este derecho, particularmente porque dicho principio se ha extendido más allá del derecho de asociación afectando directamente el ejercicio del derecho a la salud, consagrándose el derecho a elegir el sistema de salud, el que ha sido -sistemáticamente- tutelado por el recurso de protección como si se tratara de un derecho fundamental en sí mismo. En definitiva, dicha interpretación, así como la aplicación del principio de subsidiariedad respecto de la salud han reducido el carácter fundamental de este derecho a la simple elección del sistema de prestación[81]. Es así como parte importante del contenido del principio de subsidiaridad ha impactado directamente en la manera en que se concibe al derecho a la salud en la Constitución vigente[82], esto es, un modelo a través del cual se configura la prestación de los servicios de salud sobre la base de dos sistemas respecto de los cuales las personas pueden elegir uno de ellos. Entonces, si bien el derecho a la salud es una prerrogativa clásica de contenido social como la educación o la seguridad social, en el caso chileno correspondería más bien a una perspectiva individualista del derecho al no estar amparado en todas sus dimensiones a través del recurso de protección, sino sólo en el ámbito de la libertad de elección[83]. Nada más.

Uno de los más importantes ejemplos de instituciones que han sido eficaces en realizar derechos sociales, en especial la salud, a partir del Estado de Bienestar es, precisamente, el NHS, servicio público, estatal y de provisión universal, que atiende a todos los ciudadanos británicos from cradle to grave (desde la cuna hasta la tumba). El NHS fue creado el 1949 sobre la base de tres principios: el sistema de salud debe responder a las necesidades de todos; la prestación debe ser gratis en el punto de servicio y debe distribuirse de acuerdo con la necesidad y no con la capacidad de pago. Dichos principios describen, para Atria, las características de un orden institucional que reconoce la protección de la salud como un derecho social. Dado que las prestaciones son distribuidas conforme a criterios de necesidad, este sistema obliga a fijar estándares para el sistema completo, los que están contenidos en protocolos que se fijan en discusiones públicas teniendo a la vista la escasez de recursos y las necesidades de todos, por el otro. Una de las características más relevantes del NHS es que entre sus principios fundacionales no hay referencia alguna a la provisión estatal, y ello es así porque el Estado hace posible que la forma de la organización del sistema va a asegurar la provisión de prestaciones de salud como un derecho social por medio de leyes que ordenan las condiciones de provisión de modo que estas satisfagan los principios del NHS. Entonces para este sistema lo importante no es quien provee, sino las condiciones de provisión, dicho en otras palabras, lo que importa es el régimen no el agente, de manera que, si la provisión se sujeta a los tres principios, lo provisto no es un bien de mercado, sino un derecho social, aunque el proveedor sea privado. Aquello iría en consonancia con una construcción del Régimen de lo Público que, para Atria, eliminaría la incoherencia del paradigma neoliberal y entendiendo ahora que, si bien la naturaleza del agente es irrelevante para caracterizar la función desempeñada, no es igualmente irrelevante el régimen al que la provisión ha de sujetarse, ya que en definitiva, lo que es central y decisivo para determinar el régimen al que el proveedor deberá sujetarse es el tipo de bien que provee: si se trata de un derecho social como la salud, el régimen de provisión debe ser el Régimen de lo Público. Con todo, el problema del régimen de lo público es definir sus deslindes claros respecto del Estado de Bienestar tanto en lo teórico como en lo práctico. Es este régimen que el autor considera como la solución al problema de la correlación entre la provisión estatal y los derechos sociales y la manera en que se puede pensar en derechos sociales universales en las condiciones actuales.

Con todo, es importante recalcar que la pandemia del Covid 19 ha expuesto la urgente necesidad de aumentar los recursos en el sector público sanitario y de regular el sector privado, con agentes económicos más controlados y mayor transparencia. Además, muchos más Estados son hoy conscientes que modelo neoliberal demostró su incapacidad de respuesta y demostrando que aún en época de crisis y escasez debe preponderar la igualdad, la solidaridad y la justicia social. Frente a la desregulación, frente a la economía especulativa y financiera y frente al capitalismo sin frenos, la ESM media entre el mercado y la competitividad y aporta protección social, igualdad y solidaridad, reafirma la necesidad de conjugar la política, la economía y la ética, lo individual con lo comunitario y con lo social, la dignidad, con la solidaridad y la justicia. No por nada el Índice de Desarrollo Humano muestra que los líderes son aquellos países que han consolidado el Estado Social, aplicado la ESM y han impuesto férreos límites al mercado en contra de la desregulación y el capitalismo financiero[84]. Tanto organizaciones mundiales como gobiernos han comprendido la relevancia de cuidar y reforzar el sistema sanitario de salud. Es así como para el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, “la pandemia ha puesto de manifiesto la importancia de contar con un sistema sanitario sólido y con una cobertura de salud universal”.  Por su parte, el presidente francés Emmanuel Macron, al reflexionar sobre el sistema sanitario, señaló que estos “no son costos ni cargos, sino bienes preciosos, bienes indispensables cuando el destino ataca”, dando pie atrás a la política restrictiva impulsada por él mismo solo un par de años atrás, y anunciando un plan masivo de inversión y revalorización del sector sanitario, así como una renovación profunda del sistema de salud francés[85]. Mientras tanto, en el Reino Unido, su primer ministro Boris Johnson quien fue afectado por el virus se atendió en el sistema público británico (National Health Service, siglas NHS), luego de su recuperación y en su primera declaración oficial señaló: “nunca agradeceré lo suficiente” al personal del NHS, “les debo la vida[86]”. Este último ejemplo tiene especial relevancia, dadas las reformas que había impulsado contra el sistema sanitario[87]. Con relación a esto último cabe recordar que en los años ochenta la entonces primera ministra británica, Margaret Thatcher, planteó la posibilidad de privatizar el sistema sanitario. Las conclusiones del informe Griffiths le hicieron desistir en su intento y “se guardó en los cajones de mala manera[88]”.

Chile no ha estado ajeno al escenario anterior donde la pandemia dejó en evidencia cómo el lucro privilegiaba una más pronta y mejor atención, asegurando “el derecho a una cama”. En relación con ello, las nuevas perspectivas sobre el derecho a la salud han llevado a Jordán a hablar de un «cambio del eje referenciador del derecho a la protección de la salud a partir de la jurisprudencia constitucional sobre el subsistema privado de salud[89]«. Del mismo modo, Jaime Bassa y Bruno Aste identifican una mutación en los criterios jurisprudenciales de protección del derecho a la salud en Chile[90]. En efecto, la presión ciudadana y otros factores han motivado la apertura de los criterios jurisprudenciales. Lógicamente esta actuación pone en tensión viejos paradigmas de la relación entre el legislador y el juez, la preocupación por el desplazamiento del poder y la cuestión de la legitimidad rondan el fenómeno al que hacemos referencia. Con todo, nos hacemos cargo que esta ampliación se produce caso a caso y que no todas las afectaciones al derecho a la salud llegan a los tribunales, ya que aquello va íntimamente relacionado a la capacidad económica de quien se ve privado o amenazado en el ejercicio de un derecho[91]. Con todo, la reciente jurisprudencia de los tribunales superiores de justicia y del Tribunal Constitucional (TC), así como la doctrina más reciente han manifestado una tendencia -aunque no un apoyo- al liberalismo igualitario de Rawls que defiende la redistribución de los recursos y la consecuente mantención de un sistema de bienes básicos para todos los ciudadanos y que constituye una obligación ineludible para un Estado justo. En dicho Estado, el criterio de distribución permite la desigualdad en la distribución de recursos siempre y cuando se compense a los peor situados y, en materia de derechos sociales, ello significa exigir que el Estado –por la vía de la redistribución de recursos- garantice que todos los ciudadanos vean cubiertas sus necesidades básicas, es decir, aquellas que resultan imprescindibles para el ejercicio de la ciudadanía y la participación activa en las decisiones colectivas. Además, implica reconocer que la obligación de los tribunales de justicia corresponde ser los garantes de esos derechos básicos, sean o no de prestación y que son condición forzosa para la “igualdad de oportunidades” reconocida en las bases de nuestra institucionalidad[92]. Sin embargo, los legisladores no ha seguido la misma ya que, a pesar de la persistente y reiterada jurisprudencia de los tribunales de rechazar el alza de los planes de salud por parte de las Isapres y la declaración de inconstitucionalidad del Tribunal Constitucional del 2010 de parte del artículo 38 ter de la Ley de Isapres, éstos aún no modifican esta normativa de manera que, hasta el día de hoy, amparada en el principio de subsidiariedad y en el ejercicio de su libertad de contratación, aún realizan esta práctica cada año, mientras cada vez más afiliados recurren a la justicia para evitarlo. Tan es así que en el año 2015 se alcanzó un alza récord de 133 mil presentaciones por concepto de recursos judiciales interpuestos por afiliados de las Isapres, en su mayoría adultos mayores y mujeres. Ello motivó que nada menos que el ex presidente de la Corte Suprema, Hugo Dolmetsch, en su discurso de inauguración del año judicial 2016, subrayara la recarga en la actividad de los tribunales de justicia que esta situación genera, enfatizando la necesidad de que el Congreso adopte normas legales que eviten las interpretaciones diversas respecto de las condiciones contractuales de los contratos de salud[93]. Por su parte, y en un intento de congraciar la subsidiariedad constitucional con el derecho a la salud, el Tribunal Constitucional ha señalado «que el deber de los particulares y de las instituciones privadas de respetar y promover el ejercicio de los derechos consustanciales a la dignidad de la persona humana en cuanto a su existencia y exigibilidad, se torna patente respecto de aquellos sujetos a los cuales la Constitución, como manifestación del principio de subsidiariedad, les ha reconocido y asegurado la facultad de participar en el proceso que infunde eficacia a los derechos que ella garantiza. Tal es, exactamente, lo que sucede con las Instituciones de Salud Previsional, en relación con el derecho de sus afiliados a gozar de las acciones destinadas a la protección de la salud, consagrado en el artículo 19, N° 9, de la Constitución[94]«.

Para Antón Costas, es indudable que la sanidad (y otros programas de rentas mínimas) necesitan más recursos para atender nuevas necesidades y que los nuevos recursos que se produzcan para cubrirlos tienen que venir desde dentro del sistema de bienestar[95], en concreto, de dos fuentes: de la mejora de la eficiencia en el gasto y de la mejora de la equidad en la distribución de esos recursos. Reducir el coste de los servicios sanitarios manteniendo la misma calidad o mejorar la calidad con el mismo coste, a juicio de Costas, es posible sólo a través de la innovación, especialmente la que se produce por abajo. Mejoras de eficiencia y equidad podrían significar ahorros del orden del 5%-7% del PIB, cantidades importantes que permitirían atender nuevas necesidades.

Chile podría lograr aquello, pero para ello es necesario que el país genere una definición clara de sus principios y luego poner las herramientas de la economía a disposición de la política para poder lograr un sustento, una vez más, un diálogo entre entidades gubernamentales. Aunque ya se ha realizado el ejercicio por medio del plan Chile Solidario[96] y algo se haya avanzado en Chile respecto a la salud, como por ejemplo con el programa Auge-Ges y la Ley N° 20.850, todavía el acceso a un sistema sanitario de buena calidad queda restringido a los recursos de las personas y, en ese sentido, el país debe continuar dirigiendo sus políticas hacia el aseguramiento de una calidad mínima de vida a sus habitantes, lo que debe ir actualizándose de acuerdo a lo que sucede en el mercado y en la sociedad misma. Es por esa razón que es importante que se piense en el país a largo plazo, que se elaboren instituciones que den soluciones atingentes y rápidas a las necesidades de la sociedad, que informen respecto de aquellas problemáticas que requieran soluciones más formales, que se fiscalice estrictamente y que se brinde respuestas eficientes y a tiempo para evitar que se formen conflictos sociales[97]. La respuesta a ello sería la instauración del modelo de un Estado Social el que se basa estructuralmente en el principio de la solidaridad.

La consagración de este modelo significaría un Estado comprometido con la salud de todos los chilenos que permitiría un cambio importante en las condiciones de vida para muchas personas, basado en la solidaridad y en la equidad y que permita, en definitiva, profundizar la democracia. Bajo este modelo, el Estado pasaría a liderar una política pública de justicia equitativa que permitiría asegurar la protección del interés general y colectivo de nuestra población por sobre los intereses privados. Si bien ello no impediría una provisión mixta de la salud, la mayor proporción de la provisión en salud debe estar guiada por una mirada de bien público, solidario, universal, gratuito y de calidad y como un bien de consumo donde el Estado asuma lo sobrante.

BIBLIOGRAFÍA

Allard Soto, Raúl, Hennig Leal, Mônia y Galdámez Zelada, Liliana: “El derecho a la salud y su (des)protección en el Estado subsidiario”. En Revista Estudios constitucionales, 2016. Año 14, Vol. 1, 95-138.

ARANGO, Rodolfo: El concepto de derechos sociales fundamentales. Bogotá, Legis. 2005.

ATRIA Lemaitre, Fernando: Derechos sociales y educación: un nuevo paradigma de lo público. Ediciones LOM. Santiago, Chile. 2014.

BACHELET Norelli, Viviene: “Las cifras de la desigualdad de Chile en salud”. En: Revista Medwave, 2011 Sep;11(09): Disponible en: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Perspectivas/Editorial/5128

BASSA Mercado, Jaime: El Estado Constitucional de Derecho. Efectos sobre la Constitución vigente y los derechos sociales. LexisNexis, Santiago de Chile, primera edición, 2008.

Bassa, Jaime y Aste, Bruno: «Mutación en los criterios jurisprudenciales de protección de los derechos a la salud y al trabajo en Chile», en Revista Chilena de Derecho, 2015, vol. 42, n. 1, pp. 215-244.

Biobiochile: Boris Johnson deja el hospital y dice «deberle la vida» al sistema público de salud británico. Fecha: 12 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.biobiochile.cl/noticias/internacional/europa/2020/04/12/primer-ministro-boris-johnson-dice-deberle-la-vida-al-sistema-publico-de-salud-britanico.shtml

Castillo Ramos, Sebastián: “Seguridad Social en Alemania: Avances y desafíos para Chile”. En: Maldonado Roldán, Jorge y Castillo Ramos, Sebastián: Economía Social de Mercado: una respuesta humanista que supera disyuntiva de Estado o mercado. JC Sáez Editor SpA., Santiago de Chile, 1985. Pp. 267-283.

Caviedes Duprá, Rafael: Cómo entender el sistema de salud chileno: más allá de lo público y lo privado. Ediciones LYD. Santiago de Chile, 2019.

CEA Egaña, José Luis: Derecho Constitucional Chileno. Tomo II. Ediciones UC, Santiago, Chile, 2012.

Cea Egaña, José Luis: Estado Social y Justicia Constitucional. Cuadernos del Tribunal Constitucional, Número 41, año 2009. Santiago de Chile.

CEP: Estudio Nacional de Opinión Pública [Fecha de consulta 13 de abril de 2016]. [Disponible en: http://www.cepchile.cl/1_6166/doc/estudio_nacional_de_opinion_publi-ca_noviembre_2015.html#.VxJahzB97IU].

Ciper: Coronavirus: tasa de mortalidad de los hospitales públicos metropolitanos duplica la de las clínicas. Fecha: 21 de junio de 2020.  Disponible en: https://www.ciperchile.cl/tag/tasa-de-mortalidad/

Clínicas de Chile A.G.: Dimensionamiento del sector de salud privado en Chile, 2016. Disponible en: http://www.clinicasdechile.cl/wp-content/uploads/2016/03/Dimensionamiento-2016_2-.pdf/.

Colegio Médico de Chile A.G. Comisión Esp-Colmed: Propuestas para una reforma integral al financiamiento de la salud en Chile. Escuela de Salud Pública Dr. Salvador Allende, Universidad de Chile. Mayo, 2018.

Contreras Peláez, Francisco José: “Defensa del Estado Social”, Universidad de Sevilla, Sevilla. 1996.

Costas, Antón: Estado de bienestar del siglo XXI. La Vanguardia. 31 de mayo de 2017. Disponible en: https://www.lavanguardia.com/opinion/20170531/423055544020/estado-de-bienestar-del-siglo-xxi.html

Departamento de Políticas de Salud y Estudios. Colegio Médico de Chile A.G.: Desde el conflicto de listas de espera, hacia el fortalecimiento de los prestadores públicos de salud. Una propuesta para Chile. 2017.

DiarioUChile: Gasto público en salud: la falencia que pone a Chile en riesgo frente a la pandemia. Fecha: 19 de abril de 2020. En: https://radio.uchile.cl/2020/04/19/gasto-publico-en-salud-la-falencia-que-pone-a-chile-en-riesgo-frente-a-la-pandemia/

El País: El Gobierno de Macron aborda una amplia reforma sanitaria en plena crisis del coronavirus. Fecha: 25 de mayo de 2020. Disponible en: https://elpais.com/internacional/2020-05-25/el-gobierno-de-macron-aborda-una-amplia-reforma-sanitaria-en-plena-crisis-del-coronavirus.html

Escuela de Salud Pública Dr. Marcos Vergara. 25 de julio de 2014. En: http://www.saludpublica.uchile.cl/noticias/103445/Fonasa-ha-pagado-us-2-millones-a-clinicas-en-cuatro-meses

Fermandois Võhringer, Arturo: Derecho constitucional económico, garantías económicas, doctrina y jurisprudencia. Tomo I, Editorial Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, 2006.

Fernández-Miranda Campoamor, Alfonso: “El Estado Social”. En: Revista española de Derecho Constitucional, año 23, número 69, septiembre-diciembre 2003. Pp. 139-180.

Ferrajoli, Luigi: Derecho y razón. 5ta edición, Madrid, Trotta, 2000.

FONASA. Boletín estadístico 2017-2017. Disponible en: https://www.Fonasa.cl/sites/Fonasa/documentos

Gacetamedica.com: El ministro británico admite que en 2020 el NHS precisará 38.000 millones más. Fecha: 11 de julio de 2014. Disponible en: https://gacetamedica.com/hemeroteca/el-ministro-britanico-admite-que-en-2020-el-nhs-precisara-38-000-millones-mas-dvlg_850311/

García Pelayo, Manuel: “Consideraciones sobre las cláusulas económicas de la Constitución”. En: García Pelayo, Manuel: Obras completas, vol. III, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, 1991, pp. 2855 – 2856.

Goic G. Alejandro: “El Sistema de Salud de Chile: una tarea pendiente”. En: Revista Médica Chile, 2015, Jun; 143( 6 ). Pp.774-786.

Heinrich Böll Stitfung: Segregación, lucro y desigualdad – el sistema de salud chileno a 40 años del golpe. Santiago, Chile. En: https://cl.boell.org/es/2013/09/07/segregacion-lucro-y-desigualdad-el-sistema-de-salud-chileno-40-anos-del-golpe

HOLMES, Stephen y SUNSTEIN, Cass: El costo de los derechos. Por qué la libertad depende de los impuestos. Siglo Veintiuno Editores. Buenos Aires, 2012.

ISAPRES.CL: Déficit en los indicadores sanitarios de Chile. La presión sobre los costos de salud en Chile continuará progresivamente al alza. Informe de fecha febrero 2017. En: http://www.Isapre.cl/PDF/INFORME%20DEFICIT.pdf

Jordán, Tomás: «El cambio del eje referenciador del derecho a la protección de la salud a partir de la jurisprudencia constitucional sobre el subsistema privado de salud», en Revista Estudios Constitucionales, 2013. Año 11 N° 1. pp. 333-380.

LOPERA Mesa, Gloria. “Diversidad cultural y derechos sociales”. En: GRANDEZ, Castro, Pedro: El derecho frente a la pobreza. Los desafíos éticos del constitucionalismo de los derechos. Editorial Palestra. Lima, 2011.

Lozano Rico, Antonia: “Economía Social de Mercado y Estado Social de Derecho”. En: Revista EquinoXio, Bogotá, septiembre de 2008.

MACPHERSON C.B: La Democracia Liberal y su Época. Alianza Editorial, 1997, pp. 137- 138.

MACPHERSON, CB: “¿Necesitamos una teoría del Estado?. En MACPHERSON CB:  Ascenso y Caída de la Justicia económica y otros ensayos. El papel del estado, las clases y la propiedad en la democracia del siglo XX. Oxford University Press (1985) pp.75-99.

Myhealthhomes.com.: Cameron defiende los planes de reforma del NHS. Disponible en: https://spa.my-health-homes.com/cameron-defends-nhs-reform-plans-66938

Nacional de Estadísticas de Chile: Estadísticas demográficas y vitales. Proyecciones de población 2002–2020. Disponible en: http://nuevoportal.ine.cl/estadisticas/demograficas-y-vitales/ Acceso el 27 de octubre de 2020.

OFFE, Claus: Partidos políticos y nuevos movimientos sociales. Editorial Sistema, Madrid. 1988. 265 pp., p. 74.

Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE): Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/

Pan American Health Organization (PAHO)/World Health Organization (WHO): Data PLISA, Plataforma de Información en Salud de las Américas. Indicadores Básicos de la Salud. Disponible en: http://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=347/

Pereira Menaut, Antonio: Teoría Constitucional. Editorial Lexis Nexis. Santiago. 2° edición. 2006.

PÉREZ-LUÑO, Antonio: Los derechos fundamentales. 8a edición. Tecnos. Madrid. 2004.

PIKETTY, Thomas: El Capital en el siglo XXI, Fondo de Cultura Económica, México D.F., 2014.

Poder Judicial: 172º Edición Noticiero Judicial (2 de marzo 2016). Inauguración del Año Judicial 2016. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=luw6s1YSvUE

Pontificia Universidad Católica de Valparaíso: Mercado de salud privada en Chile. Estudio solicitado por Fiscalía Nacional Económica. Octubre 2012.

PRIETO Sanchís, Luis: Los derechos sociales y el principio de igualdad sustancial. Revista del Centro de Estudios Constitucionales, Santiago, Nº. 22, 1995.

Sesión 190, Actas Oficiales de la Comisión Constituyente, miércoles 17 de marzo de 1976. Disponible en: https://obtienearchivo.bcn.cl/obtienearchivo?id=recursoslegales/10221.3/3762/2/Tomo_VI_Comision_Ortuzar.pdf

Silva Gallinato, María Pía: “El Estado social de derecho en la Constitución chilena”. En: AGUILAR, Cavallo, Gonzalo: Derechos económicos, sociales y culturales en el orden constitucional chileno. Librotecnia. Santiago, 2012. Pp. 29-47.

Superintendencia de salud: Caracterización del mercado de seguros complementarios de salud en base a la encuesta CASEN 2015. Fecha de publicación: 13 de abril de 2017. En: http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/666/articles-15825_recurso_1.pdf

Superintendencia de salud: Dossier sobre integración vertical y efectos en el sector privado de salud. Departamento de Estudios y Desarrollo. 4 de diciembre de 2017. En: http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/666/articles-16449_recurso_1.pdf

Tapia Valdés, Jorge: «Descentralización y subsidiaridad en la época de la globalización», en Revista Estudios Constitucionales, 2003, Año 1, N° 1, pp. 99-111.

TITELMAN, Daniel: “Financiamiento, eficiencia y solidaridad en los sistemas de salud de América Latina”, Tercer Seminario Internacional, ¿Que ha pasado con las reformas de salud en América Latina?, 2007.

Torres del Moral, Antonio: “Realización del Estado económica”. En: TEROL, Becerra, Manuel José: El Estado social y sus exigencias constitucionales. Tirant lo Blanch. Valencia, España, 2010.

Tribunal Constitucional: Rol N° 976, sentencia de 26 de junio de 2008.

UdeChile.cl: Estudio revela baja de 7,9% en cobertura de ISAPRES a usuarios. Fecha: 20 de marzo de 2015. En: https://www.uchile.cl/noticias/109984/estudio-revela-baja-de-79-en-cobertura-de-ISAPRES-a-usuarios.

URRIOLA Rafael: “Chile: Protección social de la salud”, Revista Panamericana de Salud Pública/Pan Am J Public Health, 2006, 20(4): pp.273-286.

Vergara-Iturriaga, Marcos y Martínez-Gutiérrez, María Soledad: “Financiamiento del sistema de salud chileno”. En: Revista salud pública de México / vol.48, no.6, noviembre-diciembre de 2006.

VIDAL Gil, Ernesto: “La Unión Europea y la crisis del estado social: ¿economía o derechos?” En: Fernández Ruiz-Gálvez, Encarnación y Garibó Peyró, Ana-Paz: El futuro de los derechos humanos. Tirant lo Blanch, Valencia, España. 2016, Pp. 39-68.

VIERA Álvarez, Christian: “Estado social como fórmula en la Constitución chilena”. En: Revista de Universidad Católica del Norte. Universidad Católica del Norte, Antofagasta, 2014, vol.21, n.2. Págs.453-482.

Zouboulakis, Michel: “Democracy and Economic Progress in the work of J. S. Mill”. En: BITROS, G.C. y KYRIAZIS: Democracy and Open Economy World Order. Springer International Publishing AG 2017.

Zúñiga, Fajuri Alejandra: “Las teorías de la justicia detrás de nuestra Constitución. El caso de los derechos sociales”. En: AGUILAR, Cavallo, Gonzalo: Derechos económicos, sociales y culturales en el orden constitucional chileno. Librotecnia, Santiago. 2012. Pp. 49-59.

[1] * Abogada. Magíster en Derecho Público con mención en Derecho Constitucional por la Pontificia Universidad Católica de Chile. Profesora de Derecho Constitucional en la Universidad Católica Raúl Silva Henríquez. Santiago, Chile. Correos: ccarreno@ucsh.cl; carolinacarrenoorellana@gmail.com.

[2] Sesión 190, Actas Oficiales de la Comisión Constituyente, miércoles 17 de marzo de 1976 [visitada el 15 de abril de 2016.

[3] Así, por ejemplo, la encuesta de opinión publicada por el Instituto Nacional de Derechos Humanos de 2015 señala que el 65,7% de los encuestados considera que es de cargo del Estado la garantía y protección del derecho a la salud; el 30,8% piensa que es una responsabilidad compartida por igual entre el Estado y la persona, y 3,2% piensa que es una responsabilidad que recae principalmente en la persona. En la misma encuesta, el 82,3% de los consultados opina que obtener una atención en salud de calidad depende de cuánto se puede pagar, y en cuanto a la pregunta sobre los derechos menos protegidos, para el 43% sería el de una jubilación digna; para el 31% el derecho a la salud, y tener un trabajo y recibir un salario justo para el 31%. En el mismo sentido, la encuesta CEP de noviembre de 2015 señala que entre las principales preocupaciones de los encuestados se encuentran la delincuencia (58%), la salud (44%) y a educación (33%). CEP: Estudio Nacional de Opinión Pública [Fecha de consulta 13 de abril de 2016]. [Disponible en: http://www.cepchile.cl/1_6166/doc/estudio_nacional_de_opinion_publi-ca_noviembre_2015.html#.VxJahzB97IU].

[4] Pan American Health Organization (PAHO)/World Health Organization (WHO): Data PLISA, Plataforma de Información en Salud de las Américas. Indicadores Básicos de la Salud. Disponible en: http://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=347/

[5]  Instituto Nacional de Estadísticas de Chile: Estadísticas demográficas y vitales. Proyecciones de población 2002–2020. Disponible en: http://nuevoportal.ine.cl/estadisticas/demograficas-y-vitales/ Acceso el 27 de octubre de 2020.

[6] Pan American Health Organization (PAHO)/World Health Organization (WHO): Data PLISA, Plataforma de Información en Salud de las Américas. Indicadores Básicos de la Salud. Disponible en: http://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=347/.

[7] Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE): Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/

[8]  Clínicas de Chile A.G.: Dimensionamiento del sector de salud privado en Chile, 2016. Disponible en: http://www.clinicasdechile.cl/wp-content/uploads/2016/03/Dimensionamiento-2016_2-.pdf/.

[9] Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE): Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/

[10] Ibid.

[11] En Chile, FONASA estimó que el gasto de bolsillo de los chilenos en el período 2000-2004 respecto al gasto total se mantuvo alrededor de 27% en todo el período. Se observa, además, un aumento del gasto de bolsillo de 9.6% en el período. El copago asociado a medicamentos representa alrededor de 48% del gasto de bolsillo total y es el que más aumenta en todo el período. Vergara-Iturriaga, Marcos y Martínez-Gutiérrez, María Soledad: “Financiamiento del sistema de salud chileno”. En: Revista salud pública de México / vol.48, no.6, noviembre-diciembre de 2006. Pág. 517.

[12] Colegio Médico de Chile A.G. Comisión Esp-Colmed: Propuestas para una reforma integral al financiamiento de la salud en Chile. Escuela de Salud Pública Dr. Salvador Allende, Universidad de Chile. Mayo, 2018.

[13] Caviedes Duprá, Rafael: Cómo entender el sistema de salud chileno: más allá de lo público y lo privado. Ediciones LYD. Santiago de Chile, 2019. Pág. 219.

[14] Ibid.

[15] Ibid.

[16] Superintendencia de salud: Caracterización del mercado de seguros complementarios de salud en base a la encuesta CASEN 2015. Fecha de publicación: 13 de abril de 2017. En: http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/666/articles-15825_recurso_1.pdf

[17] Superintendencia de salud: Dossier sobre integración vertical y efectos en el sector privado de salud. Departamento de Estudios y Desarrollo. 4 de diciembre de 2017. En: http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/666/articles-16449_recurso_1.pdf

[18] FONASA. Boletín estadístico 2017-2017. En: https://www.Fonasa.cl/sites/Fonasa/documentos

[19] Ibid. Pág. 86.

[20] Ibíd. Pág. 87

[21]  TITELMAN, Daniel. “Financiamiento, eficiencia y solidaridad en los sistemas de salud de América Latina”, Tercer Seminario Internacional, ¿Que ha pasado con las reformas de salud en América Latina?, 2007.

[22] DiarioUChile: Gasto público en salud: la falencia que pone a Chile en riesgo frente a la pandemia. Fecha: 19 de abril de 2020. En: https://radio.uchile.cl/2020/04/19/gasto-publico-en-salud-la-falencia-que-pone-a-chile-en-riesgo-frente-a-la-pandemia/

[23] BACHELET Norelli, Viviene: “Las cifras de la desigualdad de Chile en salud”. En: Revista Medwave, 2011 Sep;11(09): Disponible en: e5128 doi: 10.5867/medwave.2011.09.5128

[24] Ciper: Coronavirus: tasa de mortalidad de los hospitales públicos metropolitanos duplica la de las clínicas. Fecha 21 de junio de 2020.  Disponible en: https://www.ciperchile.cl/tag/tasa-de-mortalidad/

[25] Goic G. Alejandro: “El Sistema de Salud de Chile: una tarea pendiente”. En: Revista Médica Chile, 2015, Jun;  143( 6 ). Pp.774-786.

[26] URRIOLA Rafael: “Chile: Protección social de la salud”, Revista Panamericana de Salud Publica/Pan Am J Public Health, 2006, 20(4): 273-286.

[27] Heinrich Böll Stitfung: Segregación, lucro y desigualdad – el sistema de salud chileno a 40 años del golpe. Santiago, Chile. En: https://cl.boell.org/es/2013/09/07/segregacion-lucro-y-desigualdad-el-sistema-de-salud-chileno-40-anos-del-golpe

[28] Colegio Médico y Escuela Pública Universidad de Chile: Propuestas para una reforma integral al financiamiento de la salud en Chile. Universidad de Chile, Santiago. 2018.

[29] Pontificia Universidad Católica de Valparaíso: Mercado de salud privada en Chile. Estudio solicitado por Fiscalía Nacional Económica. Octubre 2012.

[30]La información del Registro Nacional de Listas de Espera se divide en tres tipos: garantías explícitas en salud (GES), consultas de primera especialidad no GES y cirugías no GES, pues cada una tiene tendencias muy diferentes. En primer lugar, de acuerdo con el 2do. Informe Trimestral de Garantías de Oportunidad, respecto de los retrasos en régimen GES y de las lista de espera no GES del Ministerio de Salud, es posible observar que el grado de cumplimiento en tiempos de las garantías de oportunidad de las prestaciones GES es muy alto, pues mientras en el año 2017 éste alcanzaba un 97% con 11.053 prestaciones atrasadas, en el año 2019 el cumplimiento alcanzaba un 99,55%, con un promedio de 66,8 días de espera para los retrasos, sin embargo, el 87,99% de los atrasos se producen para la Atención Terciaria, especialmente la de alta complejidad, y el 59,82% se concentra en el grupo B de Fonasa. (Minsal, 2019). Por otra parte, y en base al mismo informe, el grado de cumplimiento de las prestaciones no contempladas como GES es muy lejano a las señaladas anteriormente, pues en la lista de espera para consultas de nueva especialidad se observa en promedio una espera de 351,43 días (entre los que destacan los Servicios de Salud Metropolitano Norte y Sur Oriente con 554,82 y 478,84 promedio de días de espera), para un total de 1.847.822 nuevas consultas. Departamento de Políticas de Salud y Estudios. Colegio Médico de Chile A.G.: Desde el conflicto de listas de espera, hacia el fortalecimiento de los prestadores públicos de salud. Una propuesta para Chile. 2017.

[31] Ibid.

[32] Gisela Alarcón, jefa de la División de Gestión de Redes del Minsal, señaló que “el déficit que tenemos no va a resolverse, al menos hasta que termine la construcción de los 60 hospitales programados. Mientras, hemos hecho mejoras en la gestión de camas, pero hasta que no aumenten, las compras a privados deben seguir, porque nuestra obligación es dar atención al paciente”, explicó Alarcón, quien agregó que hay 25.700 camas en el país, a las que se han sumado ahora otras 90 del tipo críticas. Además, por la campaña de invierno, se han habilitado 340 cupos de hospitalización para paliar la demanda, que crece a medida que aumenta la circulación de los virus respiratorios. “Se busca comprar menos a privados, pero eso es lento. Es imposible evitarlo de un día para otro”, dijo Alarcón, quien destacó que con las medidas implementadas ya se ha logrado bajar los traspasos. “Entre enero y junio habíamos derivado a 1.247 pacientes a la red privada y este año, en el mismo período, hemos traspasado a 1.140, es decir, 107 pacientes menos”, explicó. Escuela de Salud Pública Dr. Marcos Vergara. 25 de julio de 2014. En: http://www.saludpublica.uchile.cl/noticias/103445/Fonasa-ha-pagado-us-2-millones-a-clinicas-en-cuatro-meses

[33] ISAPRES.CL: Déficit en los indicadores sanitarios de Chile. La presión sobre los costos de salud en Chile continuará progresivamente al alza. Informe de fecha febrero 2017. En: http://www.Isapre.cl/PDF/INFORME%20DEFICIT.pdf

[34] Ibid.

[35] UdeChile.cl: Estudio revela baja de 7,9% en cobertura de ISAPRES a usuarios. Fecha: 20 de marzo de 2015. En: https://www.uchile.cl/noticias/109984/estudio-revela-baja-de-79-en-cobertura-de-ISAPRES-a-usuarios

[36] Colegio Médico y Escuela Pública Universidad de Chile: Propuestas para una reforma integral al financiamiento de la salud en Chile. Universidad de Chile, Santiago. 2018.

[37] HOLMES, Stephen y SUNSTEIN, Cass: El costo de los derechos. Por qué la libertad depende de los impuestos. Siglo Veintiuno Editores. Buenos Aires, 2012. Pág. 129.

[38] Ibid. Pág. 139.

[39] PRIETO Sanchís, Luis: Los derechos sociales y el principio de igualdad sustancial. Revista del Centro de Estudios Constitucionales, Santiago, Nº. 22, 1995, págs. 9-57.

[40] COURTIS, Courtis y ABRAMOVICH, Víctor: Los derechos sociales como derechos exigibles. Trotta, Madrid, 2004. Pp. 32 y sgtes.

[41] ARANGO, Rodolfo: El concepto de derechos sociales fundamentales. Bogotá, Legis. 2005. Pág. 37.

[42] LOPERA Mesa, Gloria. “Diversidad cultural y derechos sociales”. En: GRANDEZ, Castro, Pedro: El derecho frente a la pobreza. Los desafíos éticos del constitucionalismo de los derechos. Editorial Palestra. Lima, 2011. Págs. 159-184.

[43] Ibid. Pág. 145.

[44] Ibid. Pág. 148.

[45] Ibid. Pág. 150.

[46] Ibid. 153.

[47] PIKETTY, Thomas: El Capital en el siglo XXI, Fondo de Cultura Económica, México D.F., 2014. Pág. 522.

[48] Ibid. Pág. 528.

[49] BASSA Mercado, Jaime: El Estado Constitucional de Derecho. Efectos sobre la Constitución vigente y los derechos sociales. LexisNexis, Santiago de Chile, primera edición, 2008. Pág. 144.

[50] BASSA Mercardo, Jaime: El Estado Constitucional de Derecho. Efectos sobre la Constitución vigente y los derechos sociales. LexisNexis, Santiago de Chile, primera edición, 2008.

[51] CEA Egaña, José Luis: Derecho Constitucional Chileno. Tomo II. Ediciones UC, Santiago, Chile, 2012. Pág. 55

[52] BASSA Mercardo, Jaime: El Estado Constitucional de Derecho. Efectos sobre la Constitución vigente y los derechos sociales. LexisNexis, Santiago de Chile, primera edición, 2008.

[53] ATRIA Lemaitre, Fernando: Derechos sociales y educación: un nuevo paradigma de lo público. Ediciones LOM. Santiago, Chile. 2014. 329 Págs.

[54] Ibid.

[55] Fernández-Miranda Campoamor, Alfonso: “El Estado Social”. En: Revista española de Derecho Constitucional, año 23, número 69, septiembre-diciembre 2003. Pp. 139-180.

[56] La ESM creó las condiciones para la pacificación interior de una sociedad que apenas veinte años antes, en tiempos de la República de Weimar, se encontraba profundamente dividida y fue formulado como respuesta al nacionalsocialismo, la catástrofe total en la que se encontraba sumergida Alemania y que requería un modelo que superara las meras consideraciones de teoría económica. Fue así como el respeto por la dignidad del ser humano, su derecho a diseñar su vida con responsabilidad y en función de parámetros personales, se convirtieron en su fundamento ideológico, más allá de toda teoría económica. Nació como una corrección al régimen liberal del período de las grandes guerras, época en la que -como ya se revisó- los ciudadanos exigieron mayores prestaciones positivas por parte del Estado para alcanzar cotas efectivas de libertad y poder participar en un mercado que hasta entonces les era inasequible. Torres del Moral, Antonio: “Realización del Estado social y constitución económica”. En: TEROL, Becerra, Manuel José: El Estado social y sus exigencias constitucionales. Tirant lo Blanch. Valencia, España, 2010.

[57] Fernández-Miranda Campoamor, Alfonso: “El Estado Social”. En: Revista española de Derecho Constitucional, año 23, número 69, septiembre-diciembre 2003. Pp. 139-180.

[58] Lozano Rico, Antonia: “Economía Social de Mercado y Estado Social de Derecho”. En: Revista EquinoXio, Bogotá, septiembre de 2008.

[59] Ibid.

[60] VIDAL Gil, Ernesto: “La Unión Europea y la crisis del estado social: ¿economía o derechos?” En: Fernández Ruiz-Gálvez, Encarnación y Garibó Peyró, Ana-Paz: El futuro de los derechos humanos. Tirant lo Blanch, Valencia, España. 2016, Pp. 39 a 68.

[61] Por otra parte, se pueden distinguir al menos en Europa, dos etapas en el desarrollo del Estado Social y Democrático de derecho: la del Estado Social Tradicional del siglo XX, que comienza con un “Estado de Bienestar” en Alemania y Francia, y la del “Estado Asistencial” que nace últimamente como derivación del primero. Ese cambio se explica porque algunas políticas sociales habrían asumido el carácter de concesiones planificadas centralmente por la administración, con fuertes niveles de opacidad, privilegios, discriminaciones y corrupción, todo lo que habría llevado a elevar los costos y reducir la eficiencia y eficacia de las intervenciones destinadas a maximizar los derechos sociales. Silva Gallinato, María Pía: “El Estado social de derecho en la Constitución chilena”. En: AGUILAR, Cavallo, Gonzalo: Derechos económicos, sociales y culturales en el orden constitucional chileno. Librotecnia. Santiago, 2012. Pp. 29-47.

[62] BASSA Mercado, Jaime: El Estado Constitucional de Derecho. Efectos sobre la Constitución vigente y los derechos sociales. LexisNexis, Santiago de Chile, primera edición, 2008. Pág. 65.

[63] Ferrajoli, Luigi: Derecho y razón. 5ta edición, Madrid, Trotta, 2000, p.862.

[64] Ibid.

[65] Contreras Peláez, Francisco José: “Defensa del Estado Social”, Universidad de Sevilla, Sevilla. 1996. p.41

[66] Zouboulakis, Michel: “Democracy and Economic Progress in the work of J. S. Mill”. En: BITROS, G.C. y KYRIAZIS: Democracy and Open Economy World Order. Springer International Publishing AG 2017.

[67] MACPHERSON C.B: La Democracia Liberal y su Época. Alianza Editorial, 1997, pp. 137- 138.

[68] MACPHERSON, CB: “¿Necesitamos una teoría del Estado?. En MACPHERSON CB:  Ascenso y Caída de la Justicia económica y otros ensayos. El papel del estado, las clases y la propiedad en la democracia del siglo XX. Oxford University Press (1985) pp.75-99.

[69] García Pelayo, Manuel: “Consideraciones sobre las cláusulas económicas de la Constitución”. En: García Pelayo, Manuel: Obras completas, vol. III, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, 1991, pp. 2855 – 2856;

[70] VIERA Álvarez, Christian: “Estado social como fórmula en la Constitución chilena”. En: Revista de Universidad Católica del Norte. Universidad Católica del Norte, Antofagasta, 2014, vol.21, n.2. Págs.453-482.

[71] PÉREZ-LUÑO, Antonio: Los derechos fundamentales. 8a edición. Tecnos. Madrid. 2004. p. 193-223.

[72] OFFE, Claus: Partidos políticos y nuevos movimientos sociales. Editorial Sistema, Madrid. 1988. 265 pp., p. 74.

[73] Pereira Menaut, Antonio: Teoría Constitucional. Editorial Lexis Nexis. Santiago. 2° edición. 2006, pp.89 y 90.

[74] Silva Gallinato, María Pía: “El Estado social de derecho en la Constitución chilena”. En: AGUILAR, Cavallo, Gonzalo: Derechos económicos, sociales y culturales en el orden constitucional chileno. Librotecnia, Santiago. 2012. Pp. 33.

[75] Cea Egaña, José Luis: Estado Social y Justicia Constitucional. Cuadernos del Tribunal Constitucional, Número 41, año 2009. Santiago de Chile. Pág. 123.

[76] Ibid. Pág. 207

[77] Castillo Ramos, Sebastián: “Seguridad Social en Alemania: Avances y desafíos para Chile”. En: Maldonado Roldán, Jorge y Castillo Ramos, Sebastián: Economía Social de Mercado: una respuesta humanista que supera disyuntiva de Estado o mercado. JC Sáez Editor SpA., Santiago de Chile, 1985. Pp. 267-283.

[78] Ibid. Pág. 222.

[79] Allard Soto, Raúl, Hennig Leal, Mônia, y Galdámez Zelada, Liliana: “El derecho a la salud y su (des)protección en el estado subsidiario”. En: Revista Estudios constitucionales, 2016, 14(1), pp. 95-138.

[80] Fermandois Võhringer, Arturo: Derecho constitucional económico, garantías económicas, doctrina y jurisprudencia. Tomo I, Editorial Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, 2006.

[81] Ibíd. Pág. 190.

[82] Tapia Valdés, Jorge: «Descentralización y subsidiaridad en la época de la globalización», en Revista Estudios Constitucionales, 2003, Año 1, N° 1, pp. 99-111.

[83] Allard Soto, Raúl, Hennig Leal, Mônia, y Galdámez Zelada, Liliana: “El derecho a la salud y su (des)protección en el Estado subsidiario”. En: Revista Estudios constitucionales, 2016, 14(1), pp. 95-138.

[84] Vidal Gil, Ernesto: “La Unión Europea y la crisis del estado social: ¿economía o derechos?” En: Fernández Ruiz-Gálvez, Encarnación y Garibó Peyró, Ana-Paz: El futuro de los derechos humanos. Tirant lo Blanch, Valencia, España. 2016. Pp: 39-68.

[85] El País: El Gobierno de Macron aborda una amplia reforma sanitaria en plena crisis del coronavirus. Fecha: 25 de mayo de 2020. Disponible en: https://elpais.com/internacional/2020-05-25/el-gobierno-de-macron-aborda-una-amplia-reforma-sanitaria-en-plena-crisis-del-coronavirus.html

[86] Biobiochile: Boris Johnson deja el hospital y dice «deberle la vida» al sistema público de salud británico. Fecha: 12 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.biobiochile.cl/noticias/internacional/europa/2020/04/12/primer-ministro-boris-johnson-dice-deberle-la-vida-al-sistema-publico-de-salud-britanico.shtml

[87] Si bien el ministro de Salud británico ha admitido los problemas financieros a los que se enfrenta el NHS quien ha alertado que, de seguir así, a finales de esta década serán necesarios cerca de 38.000 millones de euros más al año para mantener el nivel actual de prestaciones, hay que recordar que el NHS es quizás uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo con una experiencia de décadas en la búsqueda de fórmulas para poner en orden las prestaciones que financia en base al mejor conocimiento disponible sobre eficacia y sobre la relación coste-efectividad, tema que es clave para la sostenibilidad de los sistemas de salud universales y financiados mayoritariamente con impuestos. Gacetamedica.com: El ministro británico admite que en 2020 el NHS precisará 38.000 millones más. Fecha: 11 de julio de 2014. Disponible en: https://gacetamedica.com/hemeroteca/el-ministro-britanico-admite-que-en-2020-el-nhs-precisara-38-000-millones-mas-dvlg_850311/

[88] Myhealthhomes.com.: Cameron defiende los planes de reforma del NHS. Disponible en: https://spa.my-health-homes.com/cameron-defends-nhs-reform-plans-66938

[89] Jordán, Tomás: «El cambio del eje referenciador del derecho a la protección de la salud a partir de la jurisprudencia constitucional sobre el subsistema privado de salud», en Revista Estudios Constitucionales, 2013. Año 11 N° 1. pp. 333-380.

[90] Bassa, Jaime y Aste, Bruno: «Mutación en los criterios jurisprudenciales de protección de los derechos a la salud y al trabajo en Chile», en Revista Chilena de Derecho, 2015, vol. 42, n. 1, pp. 215-244.

[91] Allard Soto, Raúl, Hennig Leal, Mônia y Galdámez Zelada, Liliana: “El derecho a la salud y su (des)protección en el Estado subsidiario”. En Revista Estudios constitucionales, 2016. Año 14, Vol. 1, 95-138.

[92] Zúñiga, Fajuri Alejandra: “Las teorías de la justicia detrás de nuestra Constitución. El caso de los derechos sociales”. En: AGUILAR, Cavallo, Gonzalo: Derechos económicos, sociales y culturales en el orden constitucional chileno. Librotecnia, Santiago. 2012. Pp. 49-59.

[93] Poder Judicial: 172º Edición Noticiero Judicial (2 de marzo 2016). Inauguración del Año Judicial 2016. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=luw6s1YSvUE

[94] Tribunal Constitucional, Rol N° 976, de junio de 2008, considerando 36°.

[95] Costas, Antón: Estado de bienestar del siglo XXI. La Vanguardia. 31 de mayo de 2017. Disponible en: https://www.lavanguardia.com/opinion/20170531/423055544020/estado-de-bienestar-del-siglo-xxi.html

[96] El Sistema Chile Solidario se concibió como una estrategia de acción integral orientada a la oferta intencionada de servicios y beneficios a las personas y familias más pobres, que contempla mecanismos precisos de focalización, con el propósito de llegar a las personas que efectivamente necesitaran salir de la extrema pobreza. Para ello, el sistema se centra en la familia como “unidad de intervención” en torno a la cual se desarrolla una estrategia de apoyo que permita generar y fortalecer capacidades con el propósito que una vez que se sale de la pobreza, no se vuelva a ingresar. Es un sistema de Protección Social que tiene como propósito ayudar a que 225.073 familias chilenas salgan de la extrema pobreza en que viven, a través de la ejecución de planes con una perspectiva integradora, que combina la asistencia (mediante transferencias directas de recursos) y la promoción (acompañamiento profesional y compromisos de cumplimiento de determinados niveles mínimos en salud, educación). Fue creado por la Ley Nº 19.949 de 2004, durante el gobierno de Ricardo Lagos.

[97] Ibid. Pág. 281